房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理

房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理,马长生 首都医科大学附属北京安贞医院,见于一例二尖瓣狭窄患者 左房巨大血栓,左心房血栓的抗凝治疗,Cheng TO.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280,经胸超声诊断左房血栓,Arch Inst Cardiol Mex. 1982;52(6):501-5 风湿性二尖瓣疾病准备手术患者70例，24例术中证实左房血栓 经胸超声诊断左房血栓 假阴性30，敏感性70 假阳性14，特异性86 左房血栓与心房大小无关,经食道超声诊断左房血栓,敏感性：99 特异性：99 准确性: 95%,抗凝治疗使血栓溶解,123例准备行转复治疗的房颤患者行TEE，11例检出左房血栓（9） 平均华发林抗凝治疗4周后 9例血栓消失（81.8）,174例左房血栓患者 华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 Further anticoagulation resulted in limited additional benefit.,抗凝治疗使血栓溶解,Am Heart J 2000;140:150-6,结果,31例合并左心房血栓的患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者346，最小者110.5 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在212个月之间，85.7%血栓消失的时间个月,脑栓塞后抗凝治疗,在栓塞事件发生后2周内，再次发生血栓栓塞的几率为1020% 有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血,脑卒中后血栓栓塞预防ACCP 7,有明确促血栓形成危险因素者，首选口服抗凝药，次选阿司匹林 (Grade 2C). 房颤患者 近期有中风或TIA发作，建议长期抗凝治疗 Grade 1A. 有抗凝治疗禁忌症者，推荐阿司匹林(Grade 1A).,多中心、随机双盲双对照临床试验 比较LMWH和Aspirin对房颤急性缺血性脑卒中早期再栓塞的预防及脑出血的作用 入选449例房颤伴急性脑栓塞患者 LMWH组应用法安明100IU/Kg皮下注射，2次/天；Aspirin组口服160mg/天 在栓塞事件发生后及早开始治疗，持续14天,脑栓塞后抗凝治疗HAEST 研究,Lancet 2000; 355: 120510,脑栓塞后抗凝治疗HAEST 研究,Lancet 2000; 355: 120510,周围血管栓塞,约2/3栓塞在下肢血管 半数阻塞在髂骨段，另外一半阻塞在腘动脉和胫动脉 上肢占周围血栓栓塞事件的15 肾动脉加内脏血管占15,大多数患者需要早期手术 应用Fogarty球囊导管取出血栓安全有效 ACCP7推荐立即用UFH全身抗凝治疗，预防血栓延展 拉栓术患者也要应用UFH抗凝治疗，继以华发林，预防再次栓塞 血栓栓塞持续时间14天，在溶栓的过程展肌肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可考虑动脉内溶栓治疗(Grade 2B).,周围血管栓塞,血栓栓塞事件重在预防！,非瓣膜性房颤脑卒中的发病率,胡大一等 全国18家医院病例对照研究，我国房颤脑卒中的患病率为24.8% 马长生等 北京地区非瓣膜病房颤脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为5.3%,房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！,华法林的作用,危险降低比例 %,50 0 -50 -100 华法林好 华法林差,事件数 人年 AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 总和 108 3691,服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100人年 未服用华法林的患者，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年,抗凝治疗在临床实践中实际情况,JAMA 2003;290:2685-2692,颅内出血发生率轻度升高（0.46/100人年 VS 0.23/100人年），但绝对差别并不大 其他部位出血发生率没有差别,HR0.51,抗凝治疗现状,ATRIA研究：美国适合抗凝治疗的患者 55岁以下、5564岁、6574岁、7584岁以及85岁以上患者华法林的应用率分别为43%、58.1%、60.7%、57.3%、 34.5% 总的应用率：55% 中国部分地区回顾性调查: 住院患者抗凝治疗率:6.6% 胡大一等全国人群流调: 房颤患者抗凝治疗率:2%,Indication-Braunwards Heart Disease 7th,Candidates for focal atrial fibrillation ablation have paroxysmal atrial fibrillation in the absence of structure heart disease and include those whose atrial fibrillation is either refractory to medications or who prefer not to take medications. Patients in whom liner ablation for atrial fibrillation might be considered are those with some degree of structure heart disease and persistent or chronic atrial fibrillation for whom maintenance of sinus rhythm is important and in whom atrial fibrillation recurs despite standard antiarrhythmic drugs or in whom drug therapy is not tolerated or preferred.,存在问题,导管消融治疗是否也可以作为慢性房颤的一线治疗？ New AFFIRM！,存在问题,房颤导管根治后是否还需要华法林治疗？,谢 谢 ！,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.912% 不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加,孤立性房颤左房血栓检出率,行食道超声检查的连续113例房颤患者 平均年龄53.312.3岁(25岁76岁)，年龄60岁者占72.6 年龄60岁，没有任何危险因素者占52.2 合并危险因素者，左房血栓18.5 年龄60岁，不伴危险因素者左房血栓16.9%,杜昕，马长生，刘晓惠 中国医刊 2005（5）,房颤患者左房血栓检出率,Manning WJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1354 Stoddard MF, et al. Am Heart J. 1995;129:1204 1215. ACUTE Investigators. Ann Intern Med. 1997;126: 200 Corrado G, et al. Bologna, Italy:1997. Abstract.,非瓣膜性房颤血栓形成部位,瓣膜性房颤血栓形成部位,Stroke. 2003;34:2436-2439 有脑卒中病史的非瓣膜性房颤患者50例 同一天接受MRI和TEE检查 所有患者LAA在MRI上显示清晰，LAA内高密度团块与LAA壁分界清楚 MRI 与TEE相关性良好 no mass (MRI), no thrombus (TEE), 31 例 Mass (MRI), thrombus (TEE), 16例 mass (MRI), no thrombus (TEE),