护理文书书写规范及要求ppt课件

,护理文书书写规范,心内科 朱美玲,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,内 容 结 构,一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容,国外护理界盛行一句话： 如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。,一、 概念,临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,二、护理文书的作用,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据,二、护理文书的作用,根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,二、护理文书的作用,反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,三、基本原则,符合卫生部病历书写基本规范及江苏省病历书写规范的要求。 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整,基本原则,四、基本要求,1. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,四、基本要求,5. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，上级护理人员签名应在左侧并用相隔,如：王 / ，72小时内完成需修改时用红色笔修改并签名及时间,每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。,四、基本要求,四、基本要求,7.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。 9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。,五、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（3）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始写0，次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术作为分子填写。如：37。每次手术填满14日止。,（1）体温,患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间：用红色笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写。均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，如：转入二十时三十分。 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示，耳温以表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。 体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。 物理降温或药物降温30分钟后复测量的体温以红圈“”表示，用红虚线与降温前温度相连，下一次测得体温应与降温前体温相连。,患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应时间上用蓝黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线。,体温测量频率:a、新入院患者每天测量体温、脉搏2次(6Am、14Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏1次(14Pm）。病危患者4小时测一次。 b、体温达到38.5及以上者，每4小时测1次，至体温降至正常连续3天者改为每日1次。 C、患者体温37.5及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常三天后改为每曰1次。,（2）脉搏,脉搏以红点“”表示，心率用红“”表示，相邻的脉搏或心率以红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 使用心脏起搏器的患者心率应以”H”表示，如脉率或心率大于180次分，在180次分处画红点或红圈，并向上画“”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写”H”。,（3）呼吸,呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。 呼吸机患者，呼吸以表示。 呼吸不作为常规测量遵医嘱执行,特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,（2）入量,单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总摄入液量记录在体温单入量栏内。,（3）大便,记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（4）体重,单位：公斤（kg）。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。暂不能被测者在体重栏内注明“卧床”,（5）空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。 皮试：用红笔填写“阳性”，蓝黑笔填写“阴性”，不需要括号（包括医嘱单上）,33,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效 长期备用prn医嘱，每次执行后应在临时医嘱上记录,六、医嘱单-长期医嘱单,姓名 科别 病区 床号 住院号 或病案号,医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码,护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历,3、医嘱单：（临时医嘱单） 注解：,医嘱单（修改部分）,“护士签名” 原“执行护士签名”,35,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行,一般执行一次；临时备用sos医嘱,在12h以内有效，过期失效,医嘱单-临时医嘱单,姓名 科别 病区 床号 住院号 或病案号,下达医嘱的 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行者签名 页码,临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容,七、护理记录单,特殊检查与治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透等 根据医嘱：监测生命体征 临时给药 操作治疗 输血 特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等,特殊诊疗、医嘱需要监护,护理记录内容,患者一般信息 病情和护理措施 生命体征、皮肤情况 特殊管路 压疮风险评估 跌倒评估 疼痛评估,护理记录单,护理记录单,当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入总量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”,护理记录单,记录方法,记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次,护理记录单,护理记录频次护理等级,出现新的护理问题时 如：咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等 原有护理问题性质变化时 如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时患者出现不适主诉症状 专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情如：心梗出现心衰 体征出现明显改变 术后发热、出血、引流液异常,病情变化随时记录,（1）以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 （2）正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现 （3）描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用数字评分NRS）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录 （4）特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述 （5）护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察,护理记录单（记录要求）,（6）记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施 （7）生命体征按实际测量时间记录 （8）病历书写数字1-10用阿拉伯数字表示 （9）各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要求并至护理部备案,护理记录单（记录要求）,护理评估量表使用规范,1、压疮评估： 新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单，若入院时评分13分，则不需继续评估。 评分12分，每天评估，记录在护理评估分值记录单。 病人病情变化时随时评估。,护理评估量表使用规范,2 、跌倒坠床： 新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单，若入院时评分5分，则不需继续评估。 评分6分，病情稳定的，每周评估一次，记录在护理评估分值记录单。 手术、特殊治疗、特殊用药后，评估一次，记录在护理评估分值记录单。病人病情变化时随时评估。,护理评估量表使用规范,小儿跌倒史的判断：以是否因跌倒出现身体的伤害作为判断标准。,护理评估量表使用规范,3、疼痛评估 新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单。若入院时评分3分，则不需要继续评估。 评分4-6分，中度疼痛，每天评估两次（6 ：00 、14 ：00 ） 评分8 -10分，重度疼痛，每天评估三次（ 6 ：00 、14 ：00、22 ：00 ） 病人病情变化随时评估。,护理评估量表使用规范,疼痛处理后30分钟记录结果。,护理评估量表使用规范,4、自理评估： 新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单。若入院评分大于60分，不需要继续评估 评分41-60分，中度依赖，每周评估一次。 评分40分，重度依赖，每三天评估一次。,护理评估量表使用规范,手术后当天、术后三天分别评估一次。 病人病情变化随时评估。,护理评估量表使用规范,5、深静脉血栓（DVT ） 评估 评估范围：危重、卧床、意识障碍、瘫痪、大手术后、下肢骨折等。 入院2小时评估一次，分值记录在护理评估分值记录单，小于10不需要继续评估。 评分10-14分，每周评估一次。 评分 15分。每三天评估一次。,护理评估量表使用规范,六、导管滑脱