护理文书书写规范（3） ppt课件

护理文书书写规范,护理文书书写规范,一、护理文书管理制度 二、护理文书书写基本要求 三、护理文书书写内容及相 关要求,一、 护理文书管理制度,1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分。根据卫生部的要求，护士需要书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式。,2、归档护理文书包括体温单、医嘱单、（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点单、护理记录。 各医院根据相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项记录也属于护理记录，应纳入归档护理文书管理。,3、非归档护理文书包括长期医嘱的执行单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医院结合实际决定。,4、根据医院实际，确定了医院护理文书种类，设计护理文书样式，并报县卫生局审核备案。 5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。,6、各病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。 7、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。,8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。 9、印有医院标志护理文书表格，只限本医院使用，不得转卖、转让和出售、其他医疗机构不得冒用。 一：护理文书管理制度,二、 护理文书书写基本要求,1、书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。,3、护理文书应当使用蓝黑墨水书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存要求。,4、护理文书书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语名通顺，标点正确。书写过程中错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方，用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,5、护理文书书写应当使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文）。使用阿拉伯数字和24小时制的北京时间、法定的计量单位。 例如：地塞米松地米 皮 试AST 50%葡萄糖浓糖 0：0024：00,6、护理文书书写应当按规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码必须填写完整。页码设置于各表格居中。,7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 二、 护理文书书写基本要求,三、护理文书书写内容及相关要求,（一）体温单 （二）医嘱单 （三）手术清点记录单 （四）手术安全核查表 （五）护理记录单 （六）相关专科护理记录单 （七）病区护理交班志,（一）体温单,1：楣栏填写要求: 姓名 刘云生 科室 普外科 床号 26 入院时期 2009-02-08 住院病历号 20090256,2：入院日期一栏 每页第一日填写“月-日”，（例如：10-06），其余6日只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日，居中填写。,3：住院天数 自入院当日天始计算，直至出院。,4：手术后日数记录：手术次日开始记数，连续记录7日；7日内行二次手术：将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,5：40-42体温栏的内容记录： 一律使用红笔记录在相临近的时间栏内，纵向顶格填写“入院、出院、转科、手术、分娩、死亡”等（电子病历除外）除手术不写时间外，其作均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。死亡时间以“死亡于时分”的方式表述,6：体温的绘制： 体温每格为0.1，用蓝笔绘画于35 -42 之间。口温用蓝实心点“”；肛温用蓝空心圈 “”；腋温用蓝叉 “”；相临两次体温用蓝笔相连。,物理降温、药物降温的体温绘制： 对高热患者行物理降温后，一般30分钟测量体温，复测体温用红圈表示“”画在物理降温前的同一纵隔内，并用红虚线与降温前的体温先相连，下一次体温与降温前的体温相连，如患者高热行物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。,体温不升者：用蓝笔在35处顶格用“”占2-3小格。 患者拒绝测量三测者:体温单上不绘制，相邻两次不连线。但必须在护理记录单上注明。,患者因故外出:回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。,7：脉搏的绘制： 每小格为2次， 脉搏以红圆点“”绘画，相临两次脉搏以红线相连。 体温与脉博重叠时，在口温“”或腋温“”外划红圈“”表示，在肛温“”内划红点。 脉搏短绌时，以“”表示心率， “”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,8：呼吸的记录： 用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以表示，填写在呼吸栏内。,体温、脉搏、呼吸、应同步测量并记录，7岁以下患儿在一般情况下可以只记录体温。,9：大小便记录： 昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小填写一次。,小便记录：已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用表示。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流尿液也用+表示。若需记录量时，用具体数字表示，计量单位为ml，填写时，只需填写数字，不写单位。,大便记录：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘均用 表示，人工肛门用表示。,清洁灌肠：用“E”表示。 0/E： 1/E： 1，2/E：清洁灌肠前一次大便，灌肠后又有两次大便 /E：清洁灌肠后大便多次,10：出入量： 按医嘱记录24小时出入总量，将24小时出入总量填写要相应时间栏内，每隔24小时填写一次。 医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,11：血压、体重 入院当日有血压、体重记录,每周至少1次。因故不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日测1次血压记录在相应日期对应的栏目。7岁以下儿童不测量血压。如为下肢血压应当标注。,12：身高 新入院患者入院当日视病情测量身高并记录。,13：药物过敏栏 药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。,注意事项：,1、三测单的绘制有不真实的现象，脉搏一律80次/分，呼吸20次/ 分，病人发热时也未见有变化。 2、昏迷病人绘制口温（昏迷病人不可能测口温）。 -体温单-,（二）医嘱单,长期医嘱单 临时医嘱单,长 期 医 嘱 单,医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,ST医嘱：需15分钟内执行。 SOS医嘱：仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在所、执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。,今晚、明晨禁食等医嘱：执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知时间。 因故未执行医嘱：应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。,输血及血液制品医嘱： 需两人核对后方可执行，两名核对者均需要核对签名栏内签名。 限定执行时间的医嘱： 如检查、手术、X线等由告知患者具体事项的护士签名，执行时间为告知时间。,各种药物过敏试验： 其结果纪录在医嘱的末端，用圆括符号加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为（+），并在三测单上做标记。 阴性结果用蓝黑墨水笔记录为（-）,（三）手术清点记录,手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“”形式。,（四）、手术安全核查表,1、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。,2、麻醉实施前：由麻醉医师组织 手术实施前：由手术医师组织。 患者离开手术室前：由巡回护士组织。,3、在患者离开手术室前，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。,(五)、护理记录单,适用范围： 1、医嘱下达病危、病重的患者 2、医嘱有具体监测项目的患者 3、病情发生变化、需要进行监护的患者 4、需要说明的特殊情况,记录内容： 病情观察情况、护理措施及效果、需要说明的特殊情况等。 记录频次： 遵医嘱或视病情而定，病危患者至少每班记录1次；病重患者至少每日记录1次。,护理记录单相关栏目填写说明,病情：根据患者实际情况填写“危”或“重” 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度： 意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识可记录“镇静状态”,谵妄状态 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意识障碍，定向力全部或部分丧失，感觉错乱有幻觉、错觉，躁动不安，言语杂乱,瞳孔：以患者解剖学位置的方向为准。 观察大小：以数字表示，单位mm，记录在瞳孔标识的正下方。 观察对光反射：分别以“”、“”、“”表 示，记录在瞳孔标识的正上方。 等大用“”表示 不等大用“”或“”表示 ，如 一侧眼球摘除（如左眼摘除）： -后面一个画,出入量： 入量： 出量： 出入量总结 ：日间小结或24小时总结。 未满24小时按实际时间计出入量，并注明实际计量时间。,皮肤情况： 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。,管路情况：静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。,病情观察及措施栏 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,（六）相关专科护理记录,产科护理记录,一、产前记录要求 1）血压：一般情况下每日测量记录1次。妊娠合并症者遵医嘱执行。 2）胎心音：每4小时测听1次并记录，或遵医嘱。 3）胎动计数：每日3次（早、中、晚） 4）有特殊情况随时记录,二、产时记录要求 1）血压、脉搏：每4-6小时记录1次或遵医嘱。 2）宫缩状况：每1小时记录1次。 3）胎心音： 潜伏期每12小时记录1次， 活跃期每1小时记录1次（宫缩频繁时每15- 30分 记录1次），或遵医嘱。,4）阴道或肛门指检： 潜伏期每2-4小时检查记录1次，活跃期每1-2小时检查记录1次，第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2次。 5）产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。 6）产妇上产床后每510分钟测听胎心音 7）出产房记录血压、脉搏+其他情况,三、产后记录： （一）、平产 产后2小时内：每半小时记录BP、P其它情况产房与母婴同室交接记录1次. 产后4-6小时内：记录第1次自解小便情况。,产后6-12小时：每2-3小时记录其它情况 母乳喂养情况：按爱婴医院要求记录。（早接触、早吸吮，喂养姿势、手法挤奶、再评估等） 有特殊情况：随时记录。,（二）剖宫产：有医嘱遵医嘱执行 术后6小时内：每1小时记录血压、脉搏+其他情况 术后612小时：每2小时记录其他情况 术后12小时以后：每班记录1次至肛门排气,拔尿管后：记录第1次排尿情况 母乳喂养情况：按爱婴医院要求记录 有特殊情况:随时记录,产科新生儿护理记录,1）、新生儿面色、呼吸状态、皮肤、脐部： 出生2小时内每30分钟1小时记录1次