护理程序运用ppt课件

1,对“护理程序”的再认识,安徽医科大学护理学院 章新琼 E-mail:,2,内容提要,护理程序的再回顾,护理程序的理论基础对我们的启示,护理程序运用中的批判性思维,护理程序的具体运用,护理程序与循证护理,护理程序与临床路径,3,护理（nursing）是一种确认和管理人们对潜在和实际存在的健康状况反应的行为过程。通过护理达到维持、恢复、促进人们健康，以及预防疾病的目的。 程序（process）是指从一个步骤到另一个步骤最后达到特定目标的连续过程。 护理程序（nursing process）是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。它的目标是通过系统检查评估病人健康状况、确认病人需要、决定采取适当措施，达到满足病人健康需要，维护和促进健康的目的。,4,护理程序基本步骤,护理程序,诊断,计划,实施,评 价,评估,收集资料 确定护理 排列护理 实施准备 建立标准 整理分析 诊断 顺序 执行计划 收集资料 资料 确定目标 书写记录 评价效果 记录资料 制定措施 修订计划 构成计划,5,关于护理程序 我国护理工作中常用的护理诊断,知识缺乏 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 便秘 生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道无效 躯体移动障碍 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 皮肤完整性受损 有受伤的危险 营养失调：高于机体需要量,6,关于护理程序 护理评价（nursing evaluation）,评价相当于开放系统过程中的反馈。没有评价就没有改进，护理程序也就无法体现其连续性的特点。 评价虽处于护理程序的最后一步，但是，评价同时贯穿于护理程序的各个步骤。,评价中两个关键性问题： 评价的基础是评估：只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价 评价标准的制定：护理计划中预期目标的重要性，标准不准确、不科学、不可行，导致评价时判断的失误，进一步影响护理计划的修订,7,护理程序的运用,无论护理对象是个人、家庭还是社区，无论护理工作场所是医院、社区诊所、家庭病房，还是保健康复机构，护士都可用护理程序组织护理工作，因为这种科学的、有目的、有计划的工作方法是护士为病人提供高质量的、以病人为中心的整体护理的根本保证。 护理程序是护理学科发展的重要成果。近20年来，中国护理界发生的最大变化，就是广大护理工作者已经掌握或正在掌握护理程序这一科学的理论和方法。,8,护理程序的理论基础对我们的启示 一般系统论,系统是处于一定相互联系中的与环境发生关系的各组成成份的总体。 贝塔朗菲 我们把极其复杂的研究对象称为系统，即由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成具有特定功能的有机整体，而且这个系统本身又是它们从属的更大系统的组成部分。 钱学森 系统是自然界物质的存在方式，是由若干相互作用的要素结合成的具有特定功能的有机整体。,9,护理程序的理论基础对我们的启示 一般系统论,系统是由一些要素构成;,要素间相互作用、相互影响，构成统一整体；,共存于统一体中的要素具有一 定差异性，甚至是异质构成和谐统一的有机整体；,系统的动态性。,护理系统:人、物质要素,当机体某一器官或组织发生病变，护理应当如何介入或应对？,护理服务标准化（护理常规）？个性化？ 护理队伍组成的异质性！,人是开放的系统！ 护理程序是开放的系统！,10,评估 诊断、计划、实施 输入 护理系统 输出 （病人健康状况、 （经护理后 护理人员状况、医 病人健康状 疗设施条件等） 况） 病人已达健康目标 评价 停止护理程序 反馈 病人未达健康目标 反馈 修订计划，继续护 理程序 护理程序示意图 （开放系统）,11,护理程序的理论基础对我们的启示 Abraham Maslow人类基本需要论,12,护理程序的理论基础对我们的启示 Abraham Maslow人类基本需要论,13,护理程序的理论基础对我们的启示 Abraham Maslow人类基本需要论,需要层次论对护士运用护理程序的指导 评估各项基本需要满足的程度 确定未获得满足的需要及满足需要的优先顺序 制定护理目标尽快帮助病人满足需要 针对未满足需要及其障碍因素制定相应护理计划，并落实到病人身上 按照各项护理目标评价病人各种需要的满足程度,14,护理程序的理论基础对我们的启示 Abraham Maslow人类基本需要论,重要启示： 人们所需要的不仅是有关生存需要的护理，然而目前的现状，护理经常只注重满足个人的生存需要，而忽略了对人的心理社会需求的满足。 我们都渴望并需要得到爱与尊重，也都努力要达到自我实现。即使是濒死的人，也希望有尊严的活到生命的最后一刻。 虽然我们的能力有限，但我们都想拥有一个完整的生命，护士理当竭尽全力维护人们生物、心理、社会诸方面的完整性，此为整体护理的精髓和目的所在。,15,护理程序的理论基础对我们的启示 Hans Selye应激与适应,应激，从生物学上看，是身体对任何作用于它的需求的非特异性反应。不论个人是处于精神紧张还是外伤、感染、过冷、过热、X线侵害等任何情况下，身体所发生的变化，我们都称之为应激。 非特异性反应：一种无选择地影响了全部或部分系统的反应。生理反应包括 LAS GAS,16,护理程序的理论基础对我们的启示 Hans Selye应激与适应,应激源 下丘脑 脑垂体 ACTH 交感神经系统 肾上腺皮质 肾上腺髓质,糖皮质激素 盐皮质激素,糖原异生、钠潴留、蛋白分解,肾上腺素 去甲肾上腺素,周围血管收缩,HR 、心肌收缩 支气管扩张、新陈代谢 、脂肪移动,GAS,17,护理程序的理论基础对我们的启示 Hans Selye应激与适应理论,评估病人所受应激的程度、持续时间、过去承受应激的经验等：,医院中常见的对病人具有威胁的应激源： 对周围环境不熟悉、感受到疾病的威胁 和对治疗的顾虑、与家属分离或被隔 离、丧失独立自尊感、经济问题、缺少 信息和娱乐 与护理工作有关的应激源： 护士对病人的各种基本需要不了解、医院 环境的安排不完善、护士缺乏观察能力 、护士本身素质不高、忽略与家属合作,安排合适治疗环境，尽量减少对病人有害的应激源,了解病人的精神状态，协助病人适应实际的健康状况，妥善应对可能出现的心理问题,与家属搞好合作，鼓励病人与工作人员和病友交往，协助病人处理好人际关系，维持良好的自尊和减轻孤独感,18,护理程序的理论基础对我们的启示,成长与发展理论 信息交流理论 角色理论 ,19,护理程序运用中的 批判性思维,批判性思维（critical thinking） 指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。 批判性思维过程： 解决问题、作出决策、创造性思考,20,护理程序运用中的 批判性思维,批判性思维的两个维度 认知技巧：解释、分析、评估、推断、说明、自我调控 精神气质：对于生命或人生的一种态度 对广泛的领域抱有好奇 关注自己是否是或仍然是见多识广的 对使用批判性思维的场合非常敏感 信任理性的探究 对自己进行推理的能力充满自信 对不同的世界观能保持开明的态度 理解他人的观点 能灵活地对待其他的可能性或观点,21,护理程序运用中的 批判性思维,护理程序和批判性思维两者都包含：收集资料、分析问题、提出问题、处理问题的过程。护理程序是解决问题的手段，而运用批判性思维是实施护理程序的一个重要方法。批判性思维贯穿于整个护理程序之中。 评估过程中批判性思维的运用 诊断过程中批判性思维的运用 计划过程中批判性思维的运用 实施过程中批判性思维的运用 评价过程中批判性思维的运用,22,护理程序的运用,运用护理程序开展临床教学 运用护理程序开展健康教育 运用护理程序执行护理技术操作 运用护理程序开展护理管理 如何指导学生在临床实习中运用护理程序 运用护理程序开展疾病护理,23,运用护理程序开展临床带教 临床带教评估,带教师资评估 带教组织的评估 学生前提理论和技能评估 学生实习心态评估 实习任务评估,24,运用护理程序开展临床带教 临床带教评估,护生在实习初始阶段，常存在各种不同的心理应激，这种心理应激如果得不到老师的帮助、关怀和疏导，便会引发相应的心理障碍。 大多数（90%）护生存在紧张害怕心理：相关因素 环境及人员的陌生 老师对护生的情感表达方式不恰当 缺乏与病人沟通能力 怕被病人认出身份，不被病人接受 部分学生存在自卑心理：相关因素 人格不被尊重 理想与现实有差距 老师的训斥 河南大学东京医院 陈月华 2001年9月,25,运用护理程序开展临床带教 临床带教评估,实习前护理本科生压力状况的调查 实习前低度压力的学生占15.4%,中度压力的学生占64.6%,高度压力的学生占20.0%; 前5位压力源包括: 临床紧急情况处理 就业前景 担心出现护理差错 执业考试 专科护理技术 张华,王慧.实习前护理本科生压力与应对方式的调查.护理研究,2008,22(10C):2738-2740,26,运用护理程序开展临床带教 临床带教评估,不同时期实习护生心理问题 实习初期:焦虑88%,精神紧张70%,恐惧56% 实习中期:焦虑58%,精神紧张40%,恐惧30% 实习后期:焦虑56%,精神紧张40%,恐惧30% 影响实习护生心理问题的因素有: 环境陌生、带教老师陌生、与带教老师沟通困难、胆怯怕错、缺乏工作经验不知所措、毕业就业、病人不信任、与病人沟通困难等 高照波，薛卫斌,臧妍，等.临床实习护生常见心理问题分析.护理研究,2008,22(12C):3314-3315,27,运用护理程序开展临床带教 临床带教评估,实习生情感因素与临床带教 护生对带教老师的情感需求 97%学生希望带教老师在教学中增加一些情感 95%学生希望老师个人情绪不好时不要摆面色 90%学生喜欢热情的老师而不喜欢仅仅是技术好的老师 95%的希望老师与自己关系亦师亦友 临床带教老师对护生的影响 100%学生认为带老师对自己的态度影响自己的工作态度 97%的认为自己的言行受到带教老师的影响 93%的认为老师的教学方法对自己的有影响 88%的认为老师的教学责任心影响自己的工作责任心 曾桂珍.情感因素与护理临床教学.现代护 理,2005,11(15):1245-1246,28,运用护理程序开展临床带教 临床带教诊断（确立带教问题）,科室对临床带教重视不够、各带教科室中带教组织欠完整，部分带教老师学历层次低，理论功底不扎实，缺乏带教技巧；师资中对整体护理内涵掌握不透彻，带教老师中存在轻带重用，对能力较差的学生不愿多花时间和精力予以辅导，对其冷落或应付对待；护生从模型为训练对象到真实病人的过渡存在的心理压力。,29,运用护理程序开展临床带教 制定和实施带教计划,根据实习计划拟定教学目标，确定教学内容，教学时间，选择教学方法进行教学设计。 分组、排班、环境的创造、技能带教、讲课内容、护理教学查访（整体护理查房）、健康教育的开展、考核方法及内容,30,运用护理程序开展临床带教 临床带教评价,在观察、座谈、沟通、检查、考核中得到大量信息的基础上进行综合评价： 写出学生评语、总结带教成功与不足之处。在下一轮带教中修正。 为了能及时发现问题和补救，最好每12周进行一次小组座谈或实习生周记等方式收集反馈意见。,31,运用护理程序开展健康教育,健康教育既然是一个过程，也就与护理程序的步骤相类似，除了评估、计划、执行步骤外，还应包括评价。因此，健康教育可被定义为“引导个人、家庭、团体、社区乃至于整个社会，为朝向更健康的生活形态和提高生命质量的目标所做的评估、计划、执行及评价” 应用护理程序开展健康教育使健康教育工作有别于以往的卫生知识宣教，从而使健康教育不仅作为一种宣传手段，而且也成为一种护理和治疗手段。,32,运用护理程序开展健康教育,评估学习需要 （需要学什么） 评价学习效果 确定 确定教育目标 （学到了什么） （要教什么） 教育 实施教育计划 寻找教学依据 （怎么教） 目标 （为什么要教） 制定教育计划 确立学习目标 （用什么来教） （要学什么） 健康教育程序模式,33,运用护理程序开展健康教育 评估,学习者的评估 学习资源的评估 教育者的评估,34,运用护理程序开展健康教育 评估,学习者的评估： 学习能力评估：年龄、视力、听力、记忆力、 反应速度、疾病状态等 心理状态评估：病人对于疾病的心理适应情况和对学习的认 知能力、个性特征、对健康和疾病的价值观 社会文化背景评估：职业、文化程度、价值观和信仰模 式、经济收入、住房条件、居住地区、 饮食及睡眠习惯、嗜好、运动情况等 学习态度评估：有无学习愿望、对健康教育是接受还是 拒绝？学习的动机 以往学习经验评估：对个体健康行为的影响是积极的还 是消极的、是否认识与其有相同疾病的人 学习准备评估：参与学习的准备情况（情感上和客观条件） 学习需求评估：健康教育内容需求、目前要解决的问题,35,运用护理程序开展健康教育 评估,特别提醒： 教与学双方注意的问题是在保持以病人的愿望为中心的同时，作为健康教育者有责任帮助他们分析什么是他们真正所需要学习的。一般来说，想要学习的大多数是他们真正所需要的。但是有时由于各种客观、主观条件的局限造成愿望与真正的需要之间存在差别或不全面。健康教育者的责任是从专业角度帮助他们确定什么是真正的健康需要。例糖尿病 病人 血糖、尿糖水平的测定和判断 护士 潜在并发症及自我护理知识,36,运用护理程序开展健康教育 健康知识和帮助的判断及确定教育目标,护士对病人的学习需要做出诊断 知识缺乏（特定的）：两种形式 “知识缺乏”作为健康问题成为护理诊断的第一部分，后接特定的知识缺乏范围。例如， 知识缺乏（缺乏术前准备及配合治疗的知识）：与缺乏信息来源有关。 “知识缺乏”作为原因成为护理诊断的第二部分。公式为：有的危险：与（特定的）知识缺乏（或技能缺乏）有关。 有感染的危险：与缺乏预防传染性疾病知识有关。,37,运用护理程序开展健康教育 健康知识和帮助的判断及确定教育目标,下列护理诊断常以（特定的）知识缺乏作为原因 母乳喂养无效 个人应对无效 保持健康能力改变 寻求健康行为（特定的） 不合作（特定的） 个人执行治疗方案无效,38,运用护理程序开展健康教育 健康知识和帮助的判断及确定教育目标,确立教育目标 健康教育的总目标是帮助每个个体充分发挥其在健康方面的潜能。具体对病人及家属来说是帮助他们学习如何作出有关健康的理智决定，有效地参与治疗和护理活动，正视现实的健康状况，对自己在健康方面所作的努力感到满意。 健康教育总目标 分目标（一系列具体目标） 什么人想要改变的人群 什么事想要做到的行为 什么水平想要到达的程度，或行为改变的程度 什么时候预期行为或改变发生的时间。,39,运用护理程序开展健康教育 制定教育计划,制定教育计划时，应注意考虑： 什么时候教？ 在哪里教？ 应该教哪些内容？ 由什么人来教？ 用什么方法来教？,40,运用护理程序开展健康教育 制定教育计划,教育计划的结构： 学习目标 教育内容 教育方法 教育所需的设备及教学资源 健康教育计划书,41,运用护理程序开展健康教育 制定教育计划,教育计划分类：标准教育计划 个案教育计划 教育形式： 集体教学法：讲座、小组讨论、病友座谈会（抗 癌协会、糖尿病俱乐部）、利用公众传播媒 介（电视、录像、广播、宣传手册）等 个别教学法：个体指导、咨询,42,运用护理程序开展健康教育 制定教育计划,教育内容 对社区大众多以宣传健康的生活方式，预防疾病、早期发现、早期诊断、早期治疗，保持健康的原则和方法为主。 对病人：入院介绍 诊断性检查和治疗方案的介绍 药物常识、作用、副作用、服用方法教育 医学进展、新信息、新技术的教育教育 营养、生长发育、精神健康、自我检查 和保健的教育 环境与健康知识的教育 出院指导,43,运用护理程序开展健康教育 实施教育计划,成人学习特点：一般来说，成年人有许多经验积累，帮助他们在学习中有效地利用这些经验会有较好的效果。当成年人能积极地参与教学过程时，学习效果较好。尤其是当他们能对自己的学习负起责任时学习效果更好。成年人拥有多种角色，这些角色占据了他们很多时间和精力，他们喜欢重在解决问题的教学方法，喜欢实用、易于运用到他们日常生活中的教学。成人需要感到重要、成功和有价值。成人难以保持对教员讲课的注意力，成人间的相互学习往往比从教员那里学到的东西更多。因此对成人进行教学时应采用多种方式，用各种鼓励参与和自学的教学活动来代替讲课。,44,运用护理程序开展健康教育 实施教育计划,儿童学习特点：他们的学习能力与成熟度有关。儿童的智力发展从具体走向抽象，运动技能的发展与其生长发展阶段相关。对儿童进行教育应尽量安排家长或对其能负责任的人一起进行，时间的选择应在事件发生之前进行，告诉他们会发生什么，何时发生，可能会有什么样的感觉，希望他们有什么样的感觉，希望他们有什么样的表现及怎样应对。对于有能力缺陷的人，应选用适宜方法进行针对性的教学。,45,运用护理程序开展健康教育 评价教育过程和结果,以预期学习目标为标准收集与病人的学习目标相关的资料，然后将所收集的资料与预期学习目标相比较。 评价影响教与学的所有因素：如教学时间安排合理？教学的进度适合病人？教学方法适合教导者、学习者、教学内容和教学环境？教学内容过多以致让病人产生厌烦情绪？病人的学习积极性是否高？ 对于部分达到或根本未达到的学习目标，护士应根据评价结果和分析影响教与学的所有因素，决定原订健康教育计划是继续、停止或修改。,46,运用护理程序开展健康教育 评价教育过程和结果,评价方法： 观察法 面谈与询问 自我评价 问卷调查 检查考核法 模拟法 记录法,47,护理程序运用中存在的问题,对护理程序理解和认识不足： 健康评估能力不够、缺乏发现病人健康问题能力、护理目标不符合护理需求、护理措施不具体 受传统观念束缚和护士编制现状的影响： 护士习惯了应用护理常规、被动地执行医嘱、单纯完成护理任务 护理程序中各步骤存在的问题： 评估：重入院评估、轻住院评估；重生理方面资料收集、轻 心理社会问题的获取；评估方法缺乏系统性 诊断：护理诊断不能准确反映每个病人的健康问题 计划：不能确切反映病人各个时期解决问题的重点；计划缺 乏针对性，不能适应个体需要；忽视病人愿望和价值取向 实施：忽视实施过程中评估与评价 评价：不及时、不客观,48,护理程序运用中存在问题的解决对策,转变观念提高对运用护理程序的认识 落实培训计划，提高护理程序运用能力 加强技术指导 质量控制是护理程序有效实施的保证 充实护理人力资源,49,护理程序与循证护理,循证护理（evidence based nursing ，EBN） 护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对病人实施护理。 “慎重、准确、明确地应用当前所获得的最好的研究证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合起来，制定出完整的护理方案” 简单理解EBN：遵循证据的护理,50,护理程序与循证护理 EBN基本程序与护理程序的关系,EBN基本程序： 针对病人和临床实际寻找临床问题 检索相关的临床文献，找出可靠的证据 批判性地评价临床证据的有效性和有用性 在临床实践中实施有用的研究结果 对应用的效果进行评价 提出问题 收集证据 评价证据 应用证据 证据的再评价 两者关系：相辅相成的关系 护理程序中正确的评估和决策必须依赖循证护理，循证护理保证了护理程序科学、高效的运行，而护理程序为循证护理的运用奠定了坚实的基础,51,护理程序与循证护理 EBN和护理程序的根本宗旨,体现以人为本的宗旨 EBN与护理程序都提倡从病人利益出发，为病人提供信息，让病人参与护理决策的制定，充分尊重病人的自身价值和愿望，将病人的健康放在第一位，以恢复或增进健康为目标。,52,护理程序与循证护理 EBN在护理程序中的应用,评估及诊断阶段应重视证据的收集和评价 在制定、实施计划阶段充分运用证据 评价阶段应注重应用证据的效果再评价 循证护理的特点及临床证据分级 EBN的特点是以证据为核心 临床证据分为5个级别 国际已公认：设计良好的大样本随机对照试验（RCT）和联合多个RCT的系统评价（SR）是最可靠的研究证据,53,护理程序与循证护理 EBN在护理程序中的应用,中国EBM中心刘鸣教授： “循证医学特别强调医生为每例病人确定医疗方案时，不仅着眼改善其症状，重要的是改善最终结局，如死亡、失能、生活质量以及病人的满意程序” 循证护理也是如此，应以护理对象的最佳健康状态为最终目标,54,护理程序与循证护理,护理程序与循证护理是相辅相成的关系 循证护理充实了护理程序的内涵，使护理程序纳入科学、规范和有效的轨道；而护理程序为循证护理提供广泛应用平台。在护理程序中运用循证的思维模式是非常重要。它可以促进护理决策的科学化，有利于护理学的发展；促进护理科学研究工作的进展；使我国护理工作进入一个新的阶段。,55,护理程序与临床路径,临床路径（clinical pathways CP）起源于1950年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对