机械通气临床应用（1）11 ppt课件

呼吸机的临床应用,呼吸运动的核心内容,通气 弥散,呼吸运动-通气,肺内气体的弥散,气体肺泡肺泡膜毛细血管 肺泡膜：肺泡上皮细胞及其基底膜、肺泡间质、毛细血管上皮细胞、 毛细血管上皮细胞基底膜等构成 肺泡AT-I与AT-II上皮细胞的功能,学习使用呼吸机应掌握的内容,机械通气的目的、适应征 机械通气禁忌证 设置呼吸机的各种参数 各种通气模式特点 机械通气并发症,设置呼吸机的警报数值 机械通气的监护 撤离呼吸机的指征 撤离呼吸机 无创通气的适应证及调解,使用呼吸机三部分核心内容,选定模式 设定参数 设定报警,机械通气目的 适应证和禁忌证,机械通气的目的,最终目的 维护肺泡正常通气 维持肌体正常氧合 机械通气的生理目的 机械通气的临床目的,机械通气的适应证,（一）预防性通气治疗 1. 呼吸衰竭高度危险性的患者 休克 颅外伤 COPD 严重Sepsis ARDS SAP 2. 减轻心血管系统负荷,（二） 治疗性通气治疗 1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 COPD 、ARDS、严重胸外伤、肺手术后出现急性呼衰、急性肺水肿保守治疗无效。 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭 呼吸中枢功能不全、神经肌 肉疾患、心 脏骤停复苏后。,常规机械通气参数,吸气压力1520cmH2O， 呼吸频率1222次/分， 潮气量710ml/Kg， 吸氧浓度3050% 吸呼比1：2,机械通气的禁忌证,巨大肺大泡或肺囊肿 张力性气胸，没有进行引流 大咯血发生窒息及呼吸衰竭 活动性肺结核出现播撒时,机械通气治疗和 呼吸机的调节,一 吸入氧浓度（FiO）,MV初 FiO可在较高的水平，保证组织氧合。 依据血气调解FiO，原则PaO 60mm Hg。 FiO 0.6 才能维持SaO2 ，可用 PEEP。 氧饱和度测定仪监测可作为调节依据。,二 潮气量（Tidal Volume V）,常规设定 V为1012 ml /kg体重 肺顺应性下降者，大 V可致PIP增加，并发气压伤 ARDS大V，生理死腔增加及气压伤 以上情况应用 V 10 ml/kg ( 7ml/kg),三 呼吸频率（Respiratory Rate RR）,R R 设置，常规为10 20 次/分 根据PaCO和pH 以及自主呼吸，调整R R 每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量 COPD 患者，使用较慢的 R R ARDS患者可使用较快的频率,四 灵敏度（Sensitivity）,（一）压力触发（Pressure -Trigger） 灵敏度设置：-0.5-2 cm HO 灵敏度设置应较容易地触发 触发灵敏度太高，患者连续触发通气 （二）流量触发（Flow-Trigger） 压力触发患者需作功，有延缓时间。 流量触发不需患者作功，无延缓时间。,五 Flow rate流速率,吸气流速率：吸气时间的决定因素，I:E 的决定因素。 流量应适当或超过患者的吸气流量。 较高流速率缩短吸气时间，降低I:E，适用于 COPD 。 较低吸气流速率使吸气时间延长， 并改善气体分布， 适用于ARDS。,六 吸呼比例（I:E）,I:E 是吸气与呼气时间的比例， 通常 I:E 设定在 1:2 反比通气（Inverse I:E Ratios）为1-4:1 I:E 反比常用于控制通气模式 IRV使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。,七 吸气未暂停 (End-Inspiratory Pause）,吸气以预期的压力或容量，维持一定时间（ 2 秒）。 降低死腔通气和减少肺内分流。 吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。,八 叹气（Sigh）,正常人10 次/h, 可阻碍小气道的关闭。 呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的 1.5倍，10 次/h。 用 PEEP，或设置潮气量较大时，则不需要应用叹气功能。,九 呼气末正压（PEEP）,PEEP优点 预防和恢复肺不张。 用较低的FiO2获得较好氧合作用。 相对禁忌症 单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。 COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEEP 增加胸腔内压力，有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 绝对禁忌症 气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等。,PEEP与PEEPi,最佳PEEP的选择常用的方法,先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。 逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP； 对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。,容量,压力,PEEP撒离,FiO0.6时，血流动力学稳定，可撒离PEEP 2cmHO逐渐下调，每次调整 后，对氧合作评估 PEEP 每次下降5cmHO之后，应稳定6小时以上 突然完全撒离PEEP可立即发生低氧血症 动脉血气在PEEP撤离中的作用,机械通气模式,一 全部通气支持与部分通气支持,(一)完全通气支持（Full ventilatory support FVS） CMV、A/C和PCV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。 不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO。 完全通气支持适应症 呼吸停止与急性呼吸衰竭 心血管系统不能维持有效循环 自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功 中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭 呼吸肌麻痹。,一 全部通气支持与部分通气支持,部分通气支持（Partial ventilatory support PVS） 适应证 患者有能力进行自主呼吸，并维持一定通气量 自主呼吸与 PEEP 相结合时，避免胸内压过度升高 减少正压通气对循环系统的副作用 进行呼吸肌群的锻炼,有利于脱机。 目前80以上的通气治疗都应用 PVS。 除 CMV、 A/C 和单一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。,二 控制性机械通气 （Controlled Mechanical Ventilation, CMV）,1. 定义：患者接受预先已设定的每分通气参数。呼吸机提供全部的呼吸功。 2. CMV 的应用指征 中枢神经系统功能障碍 麻醉 重度呼吸肌衰竭 心肺功能储备耗竭 对呼吸参数进行准确测定,三 压力控制通气 （Pressure Controlled Ventilation PCV）,定义:预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压 力的支持。 PCV 患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，每次呼吸都由呼吸机给予强制通气。 预先设定的压力支持。,PCV 的优缺点,优点 与VCV相比减少肺气压伤的发生率。 在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。 缺点 平均气道压增加，对心功能差的患者可使心输出量下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷。 如果有氧释放和输送受损，PCV 通气则有害无利。 通气量没有保证。,辅助/控制模式 （Assist/Control Mode A/C）,1. 定义：病人呼吸触发机机, 机器提供预定潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定。 AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min CMV 和 A/C 的差别 A/C模式，自主呼吸能为呼吸机感知，并触发呼吸。,A/C优缺点,优点： A 允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。 B 允许使用呼吸肌群作功。如适当设置流速率和灵敏度， 作功很少。,缺点： A 患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。 B 过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。,辅助-控制通气 A-CV,五 同步间歇强制通气 （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）,1.定义: 设定TV和RR，强制通气期间，患者可触发呼吸，自主呼吸TV的大小与产生的呼吸力量有关。 呼吸机强制通气量，与患者的吸气负压同步。 2.SIMV 的应用指征： 呼吸中枢正常，但是患者不能胜任全部的呼吸功 允许设定自己的呼吸频率， 以维持正常的PaCO 撤离呼吸机。,SIMV 优缺点,优点： A SIMV 自主呼吸配合，减少人机拮抗的可能，防止潜在的并发症，如气压伤 B 与A/C比较，产生过度通气的可能性小。 C 呼吸肌萎缩的可能性较小。 D 与CMV 或 A/C 相比， 通气的血流动力学效应较少。,缺点： A RR增加，可超过设置频率； B 同步触发的强制通气量自主呼吸的TV可导致通气量增加。 C 自主呼吸减缓，可通气不足。 D 自主呼吸增加呼吸功，使用不当导致呼吸肌群的疲劳。,同步间歇指令通气 SIMV,六 持续气道正压 （Continuous Positive Airway Pressure CPAP）,1.定义 应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中始终正压。 稳定的呼吸驱动力和适当TV，患者需完成全部的呼吸功。 CPAP与PEEP的差别。 2.CPAP的应用指征 患者通气适当，但有使氧合作用下降的情况。 患者通气适当，但有气道水肿或阻塞的情况。 准备撤离呼吸机。,CPAP的优缺点,优点： 减轻肺不张，锻炼呼吸肌。 用于撤离呼吸机时，可与SIMV 交换使用。,缺点： 引起心输出量下降，增加胸腔内压力。 呼吸中枢不稳定，可致通气不足,七 压力支持通气 （Pressure Support PSV）,1.定义： 自主呼吸加上呼吸机预定吸气正压。触发吸气时，呼吸机以预先 设定的压力释放出气流，在整个吸气过程中保持一定的压力。 患者应有可靠的呼吸驱动。 V是变化的， 可单独应用或与SIMV 联合应用。,PSV 的优缺点,优点 A 降低呼吸功 B 能忍受呼吸机撒离 C 同步性能较好 D 对酸碱平衡控制较好 E 对较弱呼吸 “放大” F 平均气道压力较低,缺点 A V为变量 B 大量气体泄漏，有可能不能切换到呼气相,压力支持通气PSV,八 强制每分钟通气 （Mandatory Minute Ventilation MMV）,1.定义：呼吸机按照预先设定的恒定的每分钟通气量进行通气。 患者的每分钟自主呼吸通气量小于预定的每分钟通气量，不足部分由呼吸机来提供。 2.MMV 的应用指征： 一种撤机方式。 呼吸中枢不稳定，作为通气支持的过度阶段。 呼吸功能不全的患者提供足够的通气量。,3 MMV 的优缺点,优点：使患者平稳地从完全通气支持过度到 部分通气支持，直到撤离呼吸机。 缺点：无法保障自主呼吸质量，浅快的呼吸 也能产生最低的每分钟通气量，如果 不及时纠正会导致肺不张。,九 适应性支持通气 (Adaptive Support Ventilation ASV）,结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式 参数： % MV（100%=0.1L/kg） 、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2 Prof. Brunner：“对大多数人和照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”,ASV的优点,从CMVSIMVSpont的模式切换完全由呼吸机自动切换。 患者始终处于最佳呼吸状态, 所作呼吸功最小。 气道压力始终处于安全范围, 避免容积伤的发生。 可避免呼吸浅快或窒息的发生。,十 无创伤正压支持通气 （Noninvasive Pressrue Support Ventilation NIPSV）,NIPSV模式种类 S模式：相当于PSV+PEEP。设置IAPA、RR及I:E ，随病人呼吸自动调节 T模式：相当PCV+PEEP。设定IPAP、EPAP、RR和I:E S-T模式：STS。设定IPAP、EPAP、RR、 I:E,NIPSV应用指征,慢性通气功能不全伴有急性疾病发作致呼吸衰竭。 慢性通气功能不全的患者中给予夜间呼吸支持，对有呼吸肌群功能不全的患者给予通气支持。 对有睡眠呼吸暂停的患者，给予患者夜间通气支持。 在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予 NIPSV。 为避免气管插管或切开，而提供通气支持。,无创与有创通气的优点与不足之比较,十一 其他呼吸支持模式,气道压力释放通气(Airway Pressure Release Ventilation, APRV) 成比例通气(Proportional Assist Ventilation, PAV) 压力调节容积控制通气(Pressure Regulated Volume Controll Ventilation, PRVC) 容积支持通气(Volume Support Ventilation, VS) 液体通气和部分液体通气（Liquid Ventilation) 体外膜式氧合器,十二 呼吸机相关性肺损伤,机械通气最重要的并发症。 类型 （1）肺泡外气体； （2）系统性气栓塞； （3）弥漫性肺损伤； （4）氧中毒。,十三 允许性高碳酸血症 （Permissive Hypercapnia，PHC）,某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-100mmHg） 应用较小的潮气量，通常小于1015ml/kg的传统机械通气支持所应用的V，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。 允许性高碳酸血症在以下情况为禁忌症： 存在着颅内压的增加； 原先已有代谢性酸中毒。,机械通气监护功能,压力：气道压峰压最大压力。平台压吸气末屏气压。 流量：可因水蒸汽或气道分泌物损坏。 容量：多应用微处理器对流量积分测定。 压力、流量、流速的形态。 有效顺应性（effective compliance，Ceff ）:指控制通气 时病人呼吸系统的弹性扩张和回缩力。多指吸气顺应性。 气流阻力：包括气道的粘性阻力和肺的粘性阻力。 压力容积环和流速容量环。 口腔闭合压力（P0.1）、PEEPi及最大吸气压力等,一 通气压力的监护,气道压力监测包括 吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure，PIP）， 呼气末正压 (PEEP)， 平均气道压力（Paw）、 暂停压:（Pause pressure）:又称吸气平台压（P plat）， 内源性 PEEPi（Auto-PEEP）等。,三 人机对抗与人机依赖,临床上患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、鼻翼扇动、心动过速、多汗和血压升高等症状。 呼吸机上各种报警参数触发，包括 气道压力增加报警、 潮气量降低报警等， 氧饱和度计显示低氧血症，血流动力学监测表现为不稳定状态，可有心律紊乱，甚至会出现休克或窒息。,人机对抗的常见原