机械通气病人的护理（1）ppt课件

人工气道建立及机械通气病人的护理,LOGO,课堂内容,人工气道的建立 机械通气的护理,Preparation,气管插管前的准备工作,Talk to the patient Explain! Clearly! CALL FOR HELP EARLY!,维持气道的基本手法,Basic Airway Maneuvers,Basic Airway Maneuvers,Insert Horizontally,维持气道的基本方法 鼻咽通气道,Breathing Ventilation,15L/min,手法通气,300-500ml RR 10-16/min,手法通气,Monitoring,ECG,BP,SaO2,ETCO2,Preparation,Drugs,Oral airways,Stylette,Laryngoscope,Suction,Forceps,Endotracheal tubes,Connector,7-10cm,O2,气管插管前的准备工作,镇静药与肌松药,仅在必要时使用 必须能够维持气道 注意琥珀胆碱的副作用, 可以使用罗库溴胺, 但作用时间较长,喉镜,直接喉镜下可见的解剖结构,会 厌,声 带,杓状软骨,气管插管,气管插管,气管插管技术,气管插管技术,气管插管技术,气管插管技术,气管插管,气管插管,确认气管插管位置,环状软骨加压,确认气管插管位置,气管插管的位置,机械通气,机械通气相关概念 机械通气原理 机械通气的护理,机械通气的基本概念,什么是机械通气?,感性的认识 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段。,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的目标,1 产生呼吸动作 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,什么是呼吸机？,理性的认识 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机？,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测装置（潮气量、分钟通气量、频率、气道压） 报警装置：（压力上、下报警，窒息报警等）,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺栓塞等 中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏 气道保护,禁忌症,大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。 严重循环衰竭、血容量不足。 未经处理的气胸。 心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。 支气管胸膜瘘。 肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。 呼吸道传染病（如结核）。 大量胸腔积液。,禁忌症？,丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。 在出现致命性的通气与氧合障碍的紧急情况下，机械通气无绝对的禁忌症。,小结：机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段,机械通气的原理,氧气和二氧化碳在组 织间与外界环境交换,CO2,CO2,O2,呼吸,O2,O2,吸 气,呼 气,自主呼吸,容量变化,气流,压力改变,自主吸气,压力变化,容量改变,气流,机械通气,容量变化,时间,气流增加,压力差,正压通气,机械通气的原理,通气方式 有创？无创？ 通气原理 正压？负压？,一 通气模式,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,触发tirgger：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？ 患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。 切换 cycle：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换,自主切换 时间切换 人工切换,PEEP,时间触发 压力触发 流速触发 流量触发,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,Company Logo,,定容与定压,Company Logo,,在容量通气中，气体首先进入顺应性较好的肺单位，使其过度膨胀，而其他肺单位未得到充分的膨胀,Company Logo,,在压力通气中气体分布更理想，它使顺应性好的肺单位不致过度通气，又使其他肺单位能够得到充足的膨胀,机械通气的模式,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,机械通气的模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,常见通气模式的选择,应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。 模式选择： 容量或压力控制/辅助 同步间隙指令通气、压力支持 原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。,常见通气模式,常见通气模式,小 结,选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,机械通气程序,？ Yes 控制Or辅助？ 选择模式？ 设置参数，报警范围 模肺试运行 接病人 观察效果,是否需要？,气管切开套管的固定 1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。,2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。,气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。 2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约1030cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。,可发声的气管切开套管 自张性气囊 可吸除囊上分泌物,气囊压力监测 1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低。 2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。,气囊压力表,气囊放气 1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每34小时对气囊放气一次，放气时间510min。 2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。 3、主要理论依据：气囊放气后1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。,声门下吸引气管切开套管,指南指出： 有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 ，因其能够清除气囊上方的分泌物，从而达到降低呼吸道细菌侵入，可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。,湿化液的选择 1、以往常用的湿化液是在生理盐水。 2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。 3、无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。 4 、0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。,湿化的方法 1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。 2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体进行加温加湿。 人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床。,气体过滤器（人工鼻）,不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。,吸痰管的选择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。 吸痰方式：开放式和密闭式 1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。 2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。,密闭式吸痰管,吸痰时机 1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降，按需吸痰比定时吸痰更有效。 2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气管痉挛等；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就要吸痰，这时如果仍2吸痰则不能及时彻底清除呼吸道内分泌物，导致并发症的发生。,吸痰的方法 1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。 2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内1517cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。,1、以往呼吸机管路每两天更换一次。 2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。 3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。,目前营养支持的目的已由过去简单的补充热量，转变为维持和改善病人的代谢状态及重要脏器的功能，对于机械通气病人，强调早期营养支持，在生命体征平稳后2448小时内采用早期肠内营养与肠外营养相结合，以便有效防治胃肠功能衰竭，降低病死率，减少并发症。,1、以往对于机械通气病人的体位没有明确的要求，病人往往保持平卧位。 2、平卧位是引起误吸的最危险因素。 3、现在指南明确要求病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头3045以避免误吸，减少感染的发生。,1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理。 2、目前多采用口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低。 3、最近认为，电动牙刷与冲洗法相结合，效果更佳。,脱机护理,Company Logo,,1.,脱机过程,脱机前,脱机中,脱机后,Company Logo,,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO260mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO2 0.4-0.5 PaO2/FiO2300 血流动力学 稳定 自主呼吸 有能力,氧合指标,Company Logo,,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,Company Logo,,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持,翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37 囊压25-30cmH2O,Company Logo,,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持,加强沟通 配合是关键 主动接受治疗,Company Logo,,脱机前护理,鼻饲营养膳食 抬高床头30-45度 温度、速度和量,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持,Company Logo,,SmartCare的护理,吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时 开启智能吸痰 密切观察管路的通畅性 防止打折 注意报警及时清除 做好心理护理 使患者情绪平稳,Company Logo,,脱机中（1）自主呼吸试验（SBT）,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。 文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。,Company Logo,,SBT的护理,一阶段护理,二阶段护理,护理,Company Logo,,SBT一阶段35分钟,医护应在床旁密切观察 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量4ml/kg 心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常 氧饱和度：90%,Company Logo,,SBT二阶段30120分钟,动脉血气 FiO240%,SPO285%90% PaO250 60mmHg PH7.32 PaCO2增加10mmHg,血流动力学 HR 120 140次/分 HR改变20% 收缩压 180 200并90mmHg 血压改变20%，不需血管活性药,客观指标,生命体征,气道评估,新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加,气道通畅度评价 气道保护能力评价,Company Logo,,SBT二阶段30120分钟,气道通畅度评价,漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践,Company Logo,,SBT二阶段30120分钟,气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观,Company Logo,,脱机中-(2)拔管的护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,湿化瓶、面罩 简易呼吸器 吸痰用具 吸引装置 抢救车 气管插管 呼吸机,Company Logo,,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合,Company Logo,,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,Company Logo,,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等 有无吸气性呼吸困难,Company Logo,,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗无创机械通气,在围拔管期发挥重要作用,机械通气并发症,机械通气的并发症,人工气道相关的并发症 机械通气直接所致的并发症 VAP ?,人工气道相关的并发症,气道损伤：气囊压迫 插管移位：过深，过浅 气囊破裂 管腔阻塞：痰痂？管道打折？ 意外拔管 气管食管瘘 皮下、纵隔气肿,机械通气直接导致的并发症,气压伤 通气不足：参数设置不妥 通气过度 胃胀气 肺不张 低血压、休克、心输出量减少,呼吸机相关肺炎(VAP),诊断标准 气管插管并行呼吸机治疗48h后 出现全身发热 血中白细胞升高 胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积 经防污染标本 刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养10 cfu. VAP是机械通气患者在通气48 h后出现的肺部感染,VAP集束化护理,病人床头抬高30-45度 每天试停镇静剂 尽快脱机 做好口腔护理 预防性应用消化道粘膜保护剂 预防深静脉血栓形成,紧急情况处置,机械通气常遇到的紧急情况,意外拔管 电源、气源的中断,意外拔管,无拔管指征人工气道意外脱出 原因 病人烦躁或意识不清 固定不当 呼吸机管道牵拉 气管切开管过短,意外拔管紧急处理,立即重建人工气道 气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管 气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸,气源、电源突然中断,立即将呼吸机管道与病人分开，以免窒息 呼吸囊辅助呼吸,常见呼吸机报警及其处理,呼吸机常见报警原因及处理,气源报警 电源报警 高压报警 低压报警 高容量报警 低容量报警 人机对抗,呼吸机常见报警的原因和处理,呼吸机报警处理原则,如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！ 处理报警最重要的一条原则是: 在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。,谢谢！,报警原因分析与处理,临床报警 技术报警,APEAN(窒息)： 含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次 呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动 恢复。 处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式。,临床报警,临床报警,CONTINUOUS HI PRES（持续高压）： 含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。 处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE,电源分类：主机、湿化器、压缩机 原因：停电、电源插头脱落、掉闸， 处理：修复电源 立即将呼吸机与病人断开 人工通气支持,AC POWER LOSS,临床报警,原因： 压缩氧气或空气压力不足或不平衡。 FiO2分析错误。 处理：上应立即将呼吸机与病人断开，给 病人行人工通气支持，同时调整或 更换气源，或校对FiO2分析仪。,low gas supply,临床报警,临床报警,DISCONNECT（联接脱开）： 含义：连续四次呼吸测出潮气量是输送潮气量的15%或更少。 处理：检查病人； 检查呼吸机回路的连接； 按Reset键,临床报警,HI RESP RATE（高呼吸频率） 含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。 处理：检查病人； 检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成 自动回路（误触发）； 考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发 灵敏度的设置； 考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否,临床报警,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量） 含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值。 处理：检查病人； 考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。,见于病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加； 呼吸支持参数设置不当（如触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等）； 报警限设置不当； 呼出传感器潮湿,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量）,临床报警,临床报警,HIGH PRES（高压） 含义：2次连续呼吸被中断是由于回路压力达到高压的设置值（吸气相结束，呼气阀开）。 处理：检查病人； 检查吸气导管中水份和呼吸导管有无阻绕； 考虑合适的高压报警和呼吸机设置,LOW EX TIDAL VOLUME（低呼出潮气量） 见于呼吸机管道脱落、漏气； 套囊破裂、充气不足或未充气； 呼吸机辅助通气不足（如潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不当）； 自主呼吸减弱； 报警限设置不当。,临床报警,临床报警,LOW EX MIN VOL（低每分钟呼出气量） 含义：测得的每分钟呼气量低于设置值。 处理：考虑合适的报警设置值和呼吸机设置值,临床报警,LOW RATE（低呼吸频率） 含义：呼吸机不能输送当前的设置f。 处理：检查病人； 检查呼吸回路脱落或阻塞； 考虑合适的f和其它强制设置； 考虑通气支持合适与否和病人舒适情况,LOW