精神病学心境障碍ppt课件

第八章,心 境 障 碍 （mood disorder),概述定义,心境显著而持久的改变为基本临床表现 有反复发作的倾向 间歇期精神状态基本正常 预后一般较好,分类（CCMD-3）,心境障碍,躁狂发作,轻躁狂症 无精神病性躁狂 有精神病性躁狂 复发性躁狂,轻抑郁 无精神病性抑郁 有精神病性抑郁 复发性抑郁,环性心境障碍 恶劣心境障碍,持续性心境障碍,双相障碍,抑郁发作,心境障碍的不同表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,概述流行病学,患病率 中国：0.083% （终生），0.052% （时点） 美国（Kessler ,1994)：重症抑郁17.1% （终生），10.3% （时点）；双相障碍1.6% （终生）； 心境恶劣 6.3% （终生） 影响因素 青壮年占80左右 性别（女 性比男性高23倍 ） 家族史、种族与社会经济地位,概述疾病负担（1）,心境障碍的疾病负担 人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) 单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% 酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% 精神分裂症 2.6% 强迫症 2.2%,概述疾病负担（2）,WHO全球疾病总负担（1990） 单相重症抑郁症第5位 双相障碍第18位 抑郁症加自杀占5.9%，列第2位 中国（1990年） 单相重症抑郁症第2位 双相障碍第12位 预计2020年抑郁症的疾病负担将上升为第2位，列在冠心病之后,病因和发病机理,、遗传因素 、生物化学研究 单胺类递质假说：抑郁发作时5-HT NEDA 躁狂发作： NEDA 3、神经内分泌功能 抑郁症的病人和轴功能异常 4、脑电生理异常（脑电图改变、睡眠特点） 5、神经影像改变（脑结构与功能改变） 6、心理社会因素 抑郁症发病前92%的患者有促发因素,临床表现,心境障碍典型临床表现： 抑郁发作 躁狂发作 混合发作,典型的症状是： 抑郁心境（情绪低落） 思维迟缓 意志活动减退 （谓之“三低症状”）,抑郁发作(depression episode),1.抑郁心境（情绪低落） -愉快感丧失， 抑郁、悲观、绝望、失去信心 。 无望感、 无助感、无用感。 2. 兴趣减少或缺乏 。 3. 精力减退- 全身乏力，力不从心。,核心症状,心理症状群（1/2）,1.焦虑 2.自责自罪 3.精神病性症状：妄想或幻觉。 罪恶妄想、贫穷妄想 被害妄想 4.认知症状-注意力和记忆力的下降、认知扭曲。 5.自杀观念和行为-重型抑郁最终会有10%-15%死于自杀。“扩大自杀”、“曲线自杀”、“微笑自杀”。,心理症状群（2/2）,6.精神运动性迟滞或激越-思维迟缓，言语减少，思考困难，木僵。 7.自知力-丧失。,生物学症状,1.睡眠紊乱-早段失眠最多见、早醒最具特征性。 2.食欲减退、体重减轻-食欲减退的发生率为70%左右。 3.性欲减退。 4.昼重夜轻-此症状为内源性抑郁的典型症状之一。 5.其他躯体症状-疼痛、恶心、发热、闭经等。,临床表现抑郁发作的特殊表现,伴精神病性症状的抑郁症（抑郁发作） 伴有幻觉、妄想或紧张综合征 不典型抑郁症（抑郁发作） 心境有反应性；多食多眠；体重增加 老年抑郁症 有明显的认知功能损害，多伴焦虑 躯体主诉多； 隐匿性抑郁症 躯体症状为主诉、情感低落不突出；,临床表现抑郁发作的特殊表现,内源性抑郁-由生物原因或内在因素所致,抑郁重且伴生物学症状。对药物治疗反应良好，是所谓典型抑郁症。 反应性抑郁由心理社会因素导致，少数可能会归入急性应激反应或创伤后应激障碍中。,临床表现抑郁发作的特殊表现,季节性抑郁症-反复发生于秋冬季的抑郁障碍。每年都起病于相同的90天内，其缓解也发生于每年特定的90天内。主要发生于北欧国家。,临床表现躁狂发作,1、情感高涨 情绪愉快；感知觉敏锐；情绪具有感染性；情绪不稳、易激惹； 2、思维奔逸 意念飘忽、音联、意联，随境转移 3、活动增多 4、夸大妄想及夸大观念 5、躯体症状 精力旺盛，睡眠需要减少、交感亢进 6、自知力有不同程度的损害,临床表现躁狂的其他临床类型,1、轻躁狂 各种症状较轻，对社会功能的影响不明显；有时可带来创作灵感 2、谵妄性躁狂（极重度躁狂） 有意识障碍和精神运动性兴奋，思维不联贯及幻觉 3、慢性躁狂 反复发作的躁狂病人，残留有情绪不稳、易激惹等症状，且社会功能受损,向日葵,乌鸦群飞的麦田,Jeremy Brett (19331995),Vivien Leigh (19131967）),临床表现混合发作,混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见 快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作,双面人：双相障碍,临床分型,抑郁障碍主要包括： 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。,双相障碍：既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。 分型: 型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻,临床表现双相障碍,临床表现环性心境 障碍,1、持续性心境不稳定 2、轻度躁狂与轻度抑郁交替出现，可有数月的正常间歇期 3、心境不稳定与心理应激无关 4、与人格特征有关,临床表现恶劣心境 (原抑郁性神经症）,1、心境持久轻度低落 2、有消极认知，但不绝望 3、可有自杀观念，但没行动 4、有自知力 5、社会功能无明显受损 6、可伴躯体不适、睡眠障碍，但没有生物学方面改变 7、病程两年以上,心境障碍的发作形式、病程,1、多急性或亚急性起病 2、躁狂春末夏初多发；抑郁秋冬多发 3、躁狂发作的自然病程平均为3个月，抑郁发作为6-8个月，病程呈发作性，多次复发，间歇期基本正常,心境障碍的预后,1、一般较好。 2、反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史者、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。,诊断躁狂发作（CCMD-3）,1、症状标准 以情绪高涨或易激惹为主要特征，且至少有下述项症状： 注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸或联想加快 自我评价过高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活动增多，或不断改变计划 和活动 鲁莽行为（如挥霍、不计后果的行为） 睡眠需要减少 性欲明显亢进,诊断躁狂发作（CCMD-3）,2、严重程度标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果 3、病程标准 持续至少周 4、排除标准 不符合器质性精神障碍和活性物质所致精神障碍标准； 不符合精神分裂症的的症状标准,诊断抑郁发作（CCMD-3）,1、症状标准 以心境低落为主，至少有下列项： 兴趣丧失或无愉快感； 精力减退或疲劳感； 精神运动迟滞或激越； 自我评价过低，或自责，或有内疚感 联想困难，或自觉思考能力下降； 反复出现死亡的念头，或有自杀行为； 失眠或早醒，或睡眠过多； 食欲不振，或体重明显减轻； 性欲明显减退。,诊断抑郁发作（CCMD-3）,、严重程度标准 社会功能受损或给本人造成痛苦或不良后果 3、病程标准 持续至少2周 4、排除标准 与躁狂发作相同,诊断临床诊断,躁狂发作 “三高症状”：情感高涨，思维奔逸，活动增多 上述症状至少已持续 1 周 抑郁发作 “三低症状”：情感低落，思维迟缓，活动减少 上述症状至少已持续 2 周 病程呈发作性特点，间歇期精神状态基本正常 躯体和实验室检查一般无阳性所见,评定工具 Hamilton抑郁量表（HAMD）,评定工具抑郁自评量表（SDS）,总分：_,Montgomery-sberg抑郁量表（MADRS）,评定工具,评定工具 流调用抑郁自评量表（CES-D）,鉴别诊断,与精神分裂症的鉴别 Sch MD 原发症状 思维障碍 心境高涨或低落 精神的协调性 不协调 基本协调 病程 隐匿起病，渐进发展 发作性 间歇期 有残留症状 基本正常,抑郁障碍的治疗,1治疗目标 2治疗原则：个体化用药，剂量逐渐增高，要足够疗程，换药要有间隔期，单一用药。 3治疗策略：急性期（1月）、巩固期（6个月）、维持期（2-3年）,常用的抗抑郁药物,1、选择性5一HT摄取抑制剂（SSRIS） 阻断对的再摄取；氟西汀（百优解）等 2、NE和特异性5一HT能抗抑制剂（NaSSAs) 米氮平（瑞美隆）；对严重焦虑、入睡困难的患者效好 3、三环类抗抑郁药（ TCAS） 阻断对和的再摄取；米帕明、阿米替林等；副作用多 4、单胺氧化酶抑制剂（ MAOIS） 抑制单胺氧化酶的降解；对非典型抑郁效果较好 ；吗氯贝胺；慎与其它抗抑郁药物混用,抗抑郁剂使用注意事项,1.有躁狂发作史的患者慎用，易诱发快速循环 2.以抑郁症状为首发者，不能排除续发躁狂的可能，应慎用 3.抗抑郁剂两周左右起效，用药一周左右时为自杀的高危时期 4.用药初期可有焦虑反应，可合用安定类药物,治疗抑郁发作的治疗,电抽搐治疗 对抑郁性木僵、有严重的消极自杀言行者首选,治疗抑郁发作的治疗,光疗 部分季节性抑郁症有效,季节性抑郁症的光疗法,1、坚持每天早晨连续散步30至60分钟。 2、研究证实早上进行光线疗法比晚上使用效果要好。晚上使用容易引起失眠。每天早上接受强度为10000勒克斯的光照射30分钟左右。两天到四天症状就可以改善，二至四周就可以发挥完全效果。,醒治疗（抗抑郁性睡眠剥夺）,适应证：主要为内源性抑郁症，但也可用于精神分裂症病人的抑郁综合征。对于神经症性抑郁和反应性抑郁无明显效果。醒治疗对重度抑郁、伴有生命活力症状及典型的日波动者效果更好。 实施：醒治疗在夜间进行，可重复（在5-7天后）。治疗在后半夜开始（1点半左右唤醒病人）往往比整夜不睡更有利。 夜间清醒期间可组织病人做一些活动。白天不应睡觉。 效果：醒治疗后的第一个白天，症状平均减轻20%-35%（同治疗的前一天相比）。这种简单、生理性、有效而无危险的治疗方法被视为电痉挛治疗的替代性疗法。,治疗抑郁发作的治疗,心理治疗 1）行为主义的学习理论 “获得性无助”强化正性行为 2）认知理论 矫正消极的认知和非理性期望,双相障碍的治疗,1、药物 主要为心境稳定剂 碳酸锂 首选，治疗量是1000-2000mg/d，小剂量逐渐加量；毒性大，血药上限为1.4mmol/L ;一周后起效 抗癫痫药 卡马西平、丙戊酸钠，可用于快速循环型 抗精神病药与安定类药物 急性期控制症状 2、电抽搐治疗 3、轻中度双相 抑郁应避免使用抗抑郁药。,病例分析,刘某，女，20岁，学生，患者2月前出现夜间睡眠减少，但日间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。常因小事与同学、家人争吵。出现上述表现前情绪低落10个月，既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交替发作，均能自行缓解。入院精神检查：患者兴奋话多，滔滔不绝，见人就主动握手，觉得心情特别好，脑中想法特别多，在病房中到处指指点点，指挥别人，偶有病友反对，就大发雷霆，饮食少，吃饭时往往因和其他病友争执而赌气不吃饭，夜间睡眠少，在病房中走来去去，认为她自己是超级灵童，不需要睡眠，认为病房是监狱，有人嫉妒她的才华，把她关了起来。自知力缺乏。,病例分析,崔某，男，45岁，职员，患者半年前因晋升职称受挫，逐渐变得愁闷，整日