机械通气（1）ppt课件

呼吸机的基本使用方法,急诊科 乔倩,机械通气的目的,1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换 3.减少呼吸肌的作功 4.肺内雾化吸入治疗 5.预防性机械通气,机械通气的适应症,预防性应用：发生呼吸衰竭高度危险性的患者，减 轻心血管系统负荷。 治疗性应用：出现呼吸衰竭表现；不能维持有效的自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸；呼吸功能已受严重影响。,机械通气的禁忌症,巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 活动性肺结核出现播散时。,使用呼吸机基本步骤1,1、确定是否有机械通气的指征和相对禁忌症 2、确定控制呼吸或辅助呼吸和机械通气方式 3、确定机械通气的分钟通气量（MV）,一般为812ml/kg。 4、确定补充机械通气MV所需的频率、潮气量（TV）和吸气时间（IT）.,使用呼吸机基本步骤2,5、确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度。 6、确定PEEP：当高浓度吸氧下氧分压小于60mmHg,应加用PEEP，调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小循环影响。 7、确定报警限和气道安全阀。 8、调节温化湿化器，温度调至34-36度,使用呼吸机基本步骤3,撤机前所需满足的条件,一般条件 引起呼衰病因缓解或好转 停止应用镇静药物 停止应用神经肌肉阻滞剂 神志正常 无败血症或明显发热 心血管循环正常 呼吸泵功能稳定,撤机前所需满足的条件,肺气体交换充足 FIO20.4, PEEP5 cmH2O时, PaO260 mmHg D(A-aO2)35 mmHg PaO2/FIO2 ratio300,机械通气（呼吸机）的模式,机械通气（呼吸机）的模式,呼吸机工作模式（ Mode）,做功主体,呼吸机工作模式（ Mode） CMV,Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持续指令通气 或 A/C辅助/控制 亦称为： Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV 间隙正压通气 Controlled Mechanical Ventilation CMV 机械控制通气,呼吸机工作模式（ Mode） CMV,CMV or A/C (assist/control) 持续指令通气 或 辅助/控制 完全由呼吸机来支持病人 由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。 当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。 在两次强制通气中的触发努力会引发吸气,MIV,PIV,优点 能够提供全面通气支持 病人控制呼吸频率 缺点 设置可能不能满足病人的需求 当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加 可能会造成通气过度 应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警,呼吸机工作模式（ Mode） CMV,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,同步指令通气,Patient effort,呼吸机工作模式（ Mode） SIMV,MIV,PIV,优点 同步呼吸可以增进病人舒适 减少病人与呼吸机的对抗 相对于CMV可以减少通气过度 缺点 假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够 可能增加呼吸做功WOB 病人吸气努力后，流速释放滞后 呼吸回路和气管插管的阻力,呼吸机工作模式（ Mode） SIMV,Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAP，PSV等,呼吸机工作模式（ Mode） SPONT,Continuous Positive Airway Pressure CPAP 持续气道正压通气 （SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人） 传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人,呼吸机工作模式 SPONT/CPAP,0,P,T,5,机械通气（呼吸机）的 呼吸型式,呼吸型式,定容型（Volume Target） V-CMV、V-SIMV、VS 定压型（Pressure Target） P-CMV、P-SIMV、PSV、BiPAP（Bi-Level）、APRV、SPAP 兼顾型（Duo Mode） PRVC、Auto-Flow、SVT、ASV、APV,定压型呼吸机：设定吸气压力和时间，但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺顺应性的变化而变化。 定容型呼吸机：保证容量，但气道压力和吸气时间随 气道阻力及肺顺应性的变化而变化。,呼吸型式,容量控制通气,设置 临床医生设置呼吸频率、潮气量、吸气峰流速及流速波形。 气道压力因气道阻力而改变。 吸气时间、吸呼比由以上设置参数而定。,容量控制通气,容量控制通气时，流速波形对气道压力及吸气时间的影响,压力控制通气,设置 临床医生设置吸气压力、吸气时间或吸呼比及呼吸频率。 潮气量应顺应性及阻力而改变。 流速释放是递减的。,压力控制通气,优点 限制气压伤的风险 可以复张萎陷的肺泡和湿肺 改善气体分布 缺点 当病人顺应性改变时潮气量变化 (如： ARDS 急性呼吸, pulmonary edema 肺水肿) 延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹,容量控制通气与压力控制通气的比较,容量通气 释放容量恒定（Vt） 吸气压力变化 吸气峰流速恒定（PF） 吸气时间取决于设置峰流速和潮气量等,压力通气 释放容量变化 吸气压力恒定 吸气流速变化 吸气时间预设,呼吸频率、吸入氧浓度、呼气末正压,机械通气（呼吸机）的 辅助功能,辅助功能种类,Positive End Expiratory Pressure PEEP 呼气末正压 Pressure Support Ventilation PSV 压力支持 Sensitivity Sens 触发灵敏度 Esens 呼气触发灵敏度,定义 在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平 与其它机械通气模式配合使用，如： A/C, SIMV 当用于自主呼吸时，则为CPAP,辅助功能PEEP,增加功能残气量 (FRC) 及改善氧合 重新开放萎陷的肺泡 扩张病人肺泡 从肺泡到血管间隙，重新分布肺水,5 cm H2O PEEP,辅助功能PEEP,PEEP/CPAP,用来保持气道在呼气末开放 气道压力在呼气末不回到零 预防肺泡萎陷或肺膨胀不全 复张萎陷肺泡单位 减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性PEEP),PEEP在机械通气中对机体的有利影响,1.呼气时气道及肺泡内压升高, 使肺保持在一定程度的扩张状态, 阻止肺萎陷的发生，因而使原已降低的功能残气量得以恢复；保持肺泡内氧分压相对稳定, 有利于气体交换。 2.因肺萎陷缓解, 功能残气量增加, 随之而来的肺顺应性增加, 呼吸功减少, 耗氧量下降; 肺顺应性的增加, 也可使胸内压下降, 有利于静脉血液回流. 3. PEEP使肺及间质内压力增高，毛细血管内液外渗减少，对抗肺水肿的发生。同时，因肺泡压力的升高，使得吸入相同氧浓度气体的肺泡的氧分压亦升高, 有利于氧向血液的弥散.,PEEP在机械通气中对机体的有利影响,4.因肺泡充气改善, 增加了肺泡通气量, 亦改变了通气/血流比, 无效腔样效果及肺内血液分流效果都有可能得以改善。随之, 动脉血氧分压升高, 肺泡与动脉血氧分压差下降。 5.根据以上PEEP能增加氧合, 减少氧耗等综合作用, 因而，可降低吸入氧浓度, 避免因长期吸入高浓度氧气而导致氧中毒。 6.有人认为PEEP的应用能促进肺泡表面活性物质的生成。,PEEP在机械通气中对机体的不利影响,1. 产生各种气压伤. 2. PEEP的不适当应用, 可使胸腔内压上升，且由于肺泡压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少, 心输出量下降.而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；即使动脉血氧含量没有减少, 也会加重组织与器官的缺氧。 3. PEEP的应用, 可能进一步增加机械通气时抗利尿素的分泌, 加之心输出量的减少，肾血流减少, 造成少尿, 水潴留, 致肺水肿进一步加重。,最佳PEEP的选择,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。 选择时应从2.5cmH2O开始, 逐步增加至有效改善血气状态 ( FiO2 70mmHg ) , 而动脉压 , 心排量无明显减少, 中心静脉压( CVP )稍上升为止；多数病人在10cmH2O左右即可。,PV CURVE,PEEP = 5 cmH2O,Setting PEEP,PEEP = 12 cmH2O,运用在不同的模式 效果 预防和/或纠正肺不张 改善氧合 潜在不利 由于增加了胸廓内压而减少心输出量 气压伤 增加颅内压,PEEP vs. CPAP,定义 用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。 需要健全的呼吸驱动力 自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水平 病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量,辅助功能PSV,目标 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 改善人机同步 增强自主呼吸潮气量,辅助功能PSV,低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上 (SIMV, BiPAP) 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 最大 PSV 增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量 能接近病人总通气需求,辅助功能PSV,评估病人状况 监测呼出潮气量 保持避免系统漏气 流速终止标准应呼吸机不同而变化 监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况 PSV的适应症 呼吸中枢健全的自主呼吸病人,辅助功能PSV,辅助功能 Sensitivity(Sens),灵敏度设置建立触发变量 触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气努力作用。 当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。 触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。,灵敏度压力触发,病人吸气努力始于横膈收缩。 这个努力将被在呼吸回路中传递 (密闭系统)。 当这个被传递的努力达到预设的压力触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,压力触发,当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有轻微的延迟时间。,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,压力触发,举例： 压力触发灵敏度设为2 cmH2O。 前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。 第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。,流速触发,呼吸机在呼吸回路中释放一个低水平的持续气流 （开放系统） 病人吸气努力始于横膈收缩。 当病人开始吸气时，一部分持续气流进入病人 持续气流发生变化，变化量达到预设的流量触发灵敏度时，呼吸机感知并释放一次呼吸。,流速触发,低水平的流速满足病人引发吸气努力。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。 相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,机械通气（呼吸机）的参数,Tidal Volume 潮气量 Vt,Volume Control 容量控制 (V-CMV or V-SIMV) 直接设置潮气量 恒定的容量, 变化的气道压力 Pressure Control 压力控制(P-CMV or P-SIMV) 不直接设置潮气量，通过调节吸气压力和吸气时间（Ti） 在呼吸机上观察呼出潮气量 恒定的压力，变化的潮气量,Pressure Regulated Volume Control (PRVC) 压力调节容量控制 基于病人体重设置潮气量4-8毫升/公斤 为了避免气压伤，限制平台压力在30-35 cm H2O,Tidal Volume 潮气量 VT,Peak Inspiratory Flowrate 吸气峰流速,当在使用容量控制呼吸时，PIF将决定潮气量以多快的速度释放给病人。 对大多数病人来讲吸气时间1秒是足够的，即PIF大约为50 L/min or 0.83 L/sec 下列情况时应增加流速: 高吸气驱动力 病理性气道阻碍 ?,Respiratory Rate 呼吸频率 RR,病理性气道阻碍 低呼吸频率, 12 次/分 需要长呼气时间将气体排出肺 病理性限制肺病和急性头损伤 高呼吸频率, 12-20 次/分 依照病理生理学和动脉血气ABG结果进行调节,I:E RATIO 吸呼比 CMV, SIMV 容量释放