经腹根治性子宫切除术

经腹根治性子宫切除术,复旦大学肿瘤医院 李子庭,一、历史,1878年，德国Freund创立经腹子宫颈癌的子宫切除术，死亡率高达50。 1895年，美国Ries在尸体进行经腹淋巴结切除术。 1898年，奥地利Wertheim创始子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，死亡率30。其后改进手术技巧， 1911年报道，死亡率10。 1910s1940s,放射治疗发展迅速，手术发展停滞。,一、历史,1930s1940s，Meigs结合Wertheim式经腹根治性子宫切除与经腹盆腔淋巴结系统性切除术式，形成Wertheim Meigs式手术。 1944年，Meigs报道344例Wertheim Meigs手术结果：五年存活率，期75，期54，输尿管瘘9。,一、历史,1974年，Piver描述五种子宫切除术式： 型，筋膜外子宫切除术，即单纯子宫切除术，适用于A1期宫颈癌。 型，改良根治性子宫切除（次广泛子宫切除术）。 Wertheim描述：在与输尿管经过处结扎子宫动脉，主韧带切除一半，骶韧带近子宫端切除。Piver要求切除上1/3阴道，除了有VAIN，否则不需要。适用于A2宫颈癌或子宫内膜癌未累及宫颈者。,一、历史,型，根治性子宫切除术（广泛子宫切除术），于膀胱上动脉或髂内动脉起始端结扎子宫动脉，切除整个主韧带。Piver要求在骶骨前切除骶韧带及上半阴道，对于早期宫颈癌很少需要。适用于B期宫颈癌。 型，扩大的根治性子宫切除。输尿管自宫颈韧带中完全游离，主韧带自盆壁切除，膀胱上动脉完全切除，3/4阴道。瘘的危险增加，适用于放疗后小的中央性复发患者。 型，部分盆腔除脏术。部分输尿管或膀胱，适用于中心型复发病灶的切除。,二、方式,经腹广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术历经100多年，已经成为早期宫颈癌患者的首选治疗，在原则一致的基础上，经改进演变形成各具特点的手术方式。 根治性子宫切除术可以经腹、经阴道腹腔镜辅助或者完全在腹腔镜下手术。 辅助或完全经腹腔镜手术是近30年兴起的新型技术。,三、结果,许多研究报道认为与开腹手术相比，两者有相似的术中术后并发症的发生率，前者除了术时较长，其他如住院时间、出血量、输血率、术后肠蠕动恢复时间等有明显的优势。 但是这些报道均是与以前的研究报道相比较，经腹根治性子宫切除的手术理念、手术技巧、熟练程度、病例选择在目前已经发生很大变化，尽管尚缺乏能够反映目前情况的大样本统计分析。,三、经腹根治性子宫切除结果,三、经腹根治性子宫切除结果,四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照,四、与LARVH(腹腔镜辅助经阴道) TLRH(完全经腹腔镜）广泛子宫切除对照,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 优点： 1、手术适应症广：期患者 2、保留卵巢：特别是局部晚期巨块型宫颈癌，经阴道或经腹腔镜手术难以达到根治的目的，年轻患者首选放疗损伤卵巢功能，影响生活质量，首选经腹手术辅助放疗则既可以提高生存率又可以提高生活质量。 3、改善预后：淋巴结阳性患者一半伴有明显肿大淋巴结者，经腹手术可以切除肿大淋巴结，明显改善预后。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 优点： 4、手术时间短：手术时间70120分钟，较腹腔镜手术明显缩短。最新的研究报道认为手术时间长可以增加淋巴囊肿的发生率。 5、出血少：既往的研究报道8001500ml，近2年我们医院的出血量平均200ml左右，输血率明显降低。 6、规范性手术培养锻炼年轻医师。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺点： 1、泌尿系统：延长导尿时间，一般需在术后14天左右拔除，但这与腹腔镜或阴式手术无明显差异。 2、膀胱或输尿管瘘形成：近2年我们医院该并发症发生率为0。与手术技巧相关。 3、淋巴囊肿：与其他方式的手术无明显差异。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺点： 4、肠蠕动恢复慢：一般在术后24天左右恢复，对患者生活质量无明显影响。 5、晚期膀胱功能障碍：特别是术中发现宫旁浸润的患者需要切除更多的宫旁组织时，术后膀胱恢复明显不良。术中损伤支配膀胱的自主神经亦会影响膀胱功能。,五、经腹根治性子宫切除的优缺点,复旦大学附属肿瘤医院的经验 缺点： 6、性功能障碍：切断腹下神经下丛及术后放疗引起阴道挛缩使得大部分的患者出现该症状。 7、淋巴囊肿：与手术时间及术后放疗相关。 对策：提高手术技巧，术中切断主韧带、骶韧带及膀胱宫颈韧带时注意分离韧带部分（上）与神经部分（下），保留下方的神经部分可以明显改善患者术后膀胱功能。,处理右侧髂总LN：在髂总动脉分叉上3cm,处理右髂外静脉,处理髂外LN,暴露闭孔窝,完整切除髂内LN后,盆腔淋巴结完全清除后,自盆腔中段游离输尿管,自子宫动脉起始部切断,切断膀胱宫颈韧带,暴露子宫骶韧带,切断宫旁,广泛切除子宫双附件标本,广泛切除子宫双附件标本,六、结论,经腹根治性子宫切除/盆腔淋巴结清扫术，是安全有效的手术方式，其术中出血量、输血率、手术时间、术后住院时间以及术中术后并发症较以前相比有明显改善。