高血压1ppt课件

高血压诊治指南 （Hypertension） 苏北人民医院 王兵侠,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,主要内容,血压 140/90 mmHg, 或2周内服用降压药 美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群,1.JNC7 2.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.,中国高血压患者 知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善,相比美国，中国高血压控制现状还不容乐观，高血压所致心血管风险高,血压的定义及形成因素,定义：血液在血管中流动，流动的血液对单位面积血管壁的作用力称为血压,形成因素： 心脏因素：心室收缩力与每搏排出量 血管因素：大动脉的弹性储器功能与小动脉的阻力,影响血压的因素,心排血量 体液容量 心率 心肌收缩力 外周阻力 血管壁顺应性 血管的舒、缩状态,收缩,舒张,左心房,左心室,左心房,左心室,外周阻力,外周阻力,大动脉,平均动脉血压 心排血量 X 外周阻力,高血压的定义,现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，同时满足以下两条：,以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据 一旦诊断，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在,根据病因，高血压可分为：,高血压病因,高血压的病因,高血压发病机制,神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强,各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩,血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌,血管紧张素原（肝）,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加,刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮,血容量增加,BP,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,症状 体征 并发症,临床表现,高血压临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。 恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 。,高血压临床表现,体格检查： 正确测量血压，必要时测定立卧位血压及四肢血压； 体重指数、腰围、臀围； 观察有无库欣面容、甲亢性突眼、甲状腺肿大等； 听诊颈动脉、腹部动脉、股动脉有无杂音； 全面心肺检查； 检查四肢动脉搏动及神经系统体征。,血压监测方法包括三类,动态血压,家测血压,诊室血压,袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过33cm，应换用大规格袖带，将听诊器薄膜帖于肱动脉,保持血银柱垂直，测量时快速充气，收缩压读取柯氏音第一时相，变音或声音消失时即为舒张压,身体放松，手臂有所支撑，确保没有紧衣物缠绕,【正确的血压测量】,肾衰,高血压,临床表现并发症,高血压可引起左室肥厚、冠心病、心力衰竭和心律失常。 左室肥厚：高血压最常见的靶器官损害（约占30%）。 冠心病：高血压患者发生冠心病的危险较血压正常者增高2.6倍。 心力衰竭：心肌肥厚及动脉粥样硬化造成心肌供血不足，心脏舒张和收缩功能受损，最终发生心力衰竭。 心律失常：左室肥厚患者容易发生室性心律失常，甚至猝死。房颤是高血压患者常见的一种心律失常。,高血压的靶器官损害和临床并发症(心脏),高血压可引起脑卒中（脑出血、脑梗死）、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、缺血性痴呆等。,脑梗死：颅内动脉粥样硬化，颅外的栓子（如房颤） 脑出血：脑内小动脉硬化变脆，动脉瘤破裂。 腔隙性脑梗死：多发性，可造成脑萎缩以至于老年性痴呆。 短暂性脑缺血发作：脑卒中先兆。1/3的患者将在5年内发展成脑梗死。,高血压的靶器官损害和临床并发症(脑),一般在高血压持续10-15年后出现肾损害，长期高血压使肾小球内压力增高，造成肾小球损害和肾微小动脉病变，导致肾功能减退，部分患者可发生肾功能衰竭。,高血压的靶器官损害和临床并发症(肾脏),血管: 外周血管病，间歇性跛行、下肢静息痛、甚至溃疡或坏疽。 主动脉夹层动脉瘤：突发性胸腹部撕裂样剧痛，病情非常凶险，可伴休克，甚至猝死。 眼：眼底视网膜小动脉硬化、 视网膜出血和渗出、视网膜 中央动脉或静脉阻塞、视乳 头水肿萎缩、黄斑变性等， 导致视力下降，严重者失明。,高血压的靶器官损害和临床并发症 （血管、眼）,血压与心脑血管疾病的关系,常规检查： 血常规、尿常规、血钾钠、血肌酐、血尿酸、血脂、血糖、心电图、胸片、肾功能、肾脏超声等 必要时的选择性检查 糖耐量试验、血浆肾素活性、24小时动态血压、 颈动脉超声、超声心动图、 冠脉CT、脑血管Doppler超声 颅脑CT 积极推荐家庭血压测量,实验室检查,诊断性评估,确定血压水平； 判断高血压原因，明确有无继发性高血压； 寻找心血管危险因素、靶器官损害及有无并发症； 高血压危险分层,病史： 家族史 病程 症状及既往史 有无提示继发性高血压症状 生活方式 药物 心理社会因素。,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,初诊高血压患者的评估及监测程序,高血压治疗方法,非药物治疗,减轻体重，BMI24kg/m2 采用合理膳食 * 限制钠盐 每人每日6克 * 减少脂肪 占总热量的30以下 * 增加蔬菜、水果和鲜奶 * 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,药物治疗,原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg 合并卒中血压控制目标值140/90mmHg,血压控制目标值,指南推荐的五类一线降压药物,2007ESH/ESC指南,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,降压药物特点,CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂之间的总体差别较小，但对特定并发症或其他联合治疗方案而言，可能有较大差别； CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强； ACEI或ARB对靶器官保护作用较好； 受体阻滞剂对预防心脏发作事件作用强些； CCB与ACEI联合较其他联合治疗方案，可更有效预防各种心脑血管并发症的发生。,1.利尿剂,包括噻嗪类（氰氯噻嗪、吲达帕胺）、袢利尿剂（速尿）、保钾利尿剂（阿米洛利）和醛固酮拮抗剂（螺内酯）； 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是：低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,利尿剂的种类和作用机制,常用药物有氢氯噻嗪、螺内酯,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷、影响糖脂代谢 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,-受体阻滞剂分类和作用机制,常用药物：普萘洛尔, 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,二氢吡啶类CCB通过降低外周阻力发挥降压作用,心肌收缩力,心跳速度,血管舒张,外周阻力,心排出量,血压,增加 减少,苯烷胺类 二氢吡啶类 硫氮卓酮类,CCB,ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208,来源：短效CCB的缓释或控释剂型 达峰时间：2.55h 半衰期:712h 服药次数:每日1次 副作用：可能诱发或加重心绞痛、增加心肌梗死发生率、低血压、足部水肿 代表药物：硝苯地平控释片(拜新同),达峰时间：3060min 半衰期：34h 服药次数:每日3次 副作用：可能诱发或加重心绞痛、增加心肌梗死发生率、低血压、足部水肿 代表药物：短效硝苯地平(心痛定),第一代CCB,第二代CCB,来源：由短效硝苯地平结构优化而来 达峰时间：612h 半衰期：3550h 服药次数：每日1次 副作用：面目潮红、足部水肿 代表药物：苯磺酸氨氯地平(络活喜),第三代CCB,CCB的分代,注：药物半衰期为药物在生物体内浓度下降到初始浓度一半所需要的时间,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,ACEI 抑制血管紧张素转换酶活性,内科学第7版，卫生出版社，2008年,常用ACEI有卡托普利、赖诺普利、福辛普利,ACEI,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,ARB作用机制： 阻断血管紧张素II与AT1受体结合,内科学第7版，主编：陆再英，钟南山，人民卫生出版社，2008年01月出版; P253,ARB:阻断血管紧张素II与AT1受体结合,常用ARB有奥美沙坦、氯沙坦、缬沙坦,小剂量开始 逐步递增剂量 长期治疗 联合用药 推荐应用长效制剂,降压治疗原则,降压药物的联合应用,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,并发症和合并症的降压治疗,谢谢各位！,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压 常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗： 严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭