课件：机械通气参数设置.pot

机械通气参数设置机械通气参数设置 崔晓莉崔晓莉 随着医学科学的进展，机械通气在临床中的随着医学科学的进展，机械通气在临床中的 应用越来越广泛，尤其在危重症医学领域，机械通应用越来越广泛，尤其在危重症医学领域，机械通 气占有非常重要的地位。呼吸机具有的不同模式使气占有非常重要的地位。呼吸机具有的不同模式使 通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气也提出通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气也提出 了具有特异性的要求，要想达到既能充分发挥机械了具有特异性的要求，要想达到既能充分发挥机械 通气的效能，又避免和减少并发症和不良反应的目通气的效能，又避免和减少并发症和不良反应的目 的，必须对呼吸机的参数进行个体化的合理设置。的，必须对呼吸机的参数进行个体化的合理设置。 否则，非但达不到治疗目的，相反却会引起各种并否则，非但达不到治疗目的，相反却会引起各种并 发症，严重时能直接导致死亡。发症，严重时能直接导致死亡。 . 通气异常。常见以下情况： (1) 呼吸肌肉功能不全或衰竭 : 如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性、 结构异常和格林巴利综合征、重症肌无力、进行性肌营养不 良等神经肌肉疾病。 （ 2 ）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病等。 （ 3 ）气道阻力增加和 / 或阻塞。如哮喘、慢性阻塞性肺疾病 等。 氧合异常。常见以下情况： （ 1 ）顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征。 （ 2 ）需要呼气末气道正压。 （ 3 ）呼吸功能明显增加。 需要使用镇静剂和 / 或肌松剂。 需要降低全身或心肌氧耗。 需要适当过度通气降低颅内压。 需要肺复张，防止肺不张。 应用指征 一般认为，机械通气没有绝对禁忌证，但有一些特殊疾病 ，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱，低血容量性休克 未补充血容量，大咯血；急性心肌梗死；气管 - 食管瘘等 ，机械通气有可能使病情加重，但在出现致命性通气和氧 合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流， 积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。 禁忌证 有创机械通气有创机械通气无创机械通气无创机械通气 NPPV 是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻 / 面罩等方法连接患者。 NPPV 可以避免人工气道的不良反应 和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），改善预后； 减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费 用，提高生活的质量。临床研究表明：使用 NPPV 可使 64% 的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而 NPPV 失败后改用 有创通气者，其死亡率仅为 10.5% ，因此 NPPV 可作为临 床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但由于 NPPV 不可避免地 存在或多或少的漏气，同时也不具有人工气道的一些作用 （如气道引流、良好的气道密封性等），使得通气支持不能 达到与 IMV 相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻 、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从 IMV 撤离 的呼吸衰竭患者；而有意识障碍、有并发症或多器官功能损 害的严重呼吸衰竭宜选择 IMV 。 NPPV 与 IMV 各自具有不 同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。 无创正压通气 （ NPPV ） 必备条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、 血流动力学稳定和良好的配合 NPPV 的能力。 绝对禁忌症：心跳或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；循 环不稳定；误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌 物，呼吸道保护能力差；鼻咽腔永久性解剖学异常；上气 道机械梗阻；合并其他重要器官功能衰竭，如严重脑病 （ GCS 10 ）、消化道大出血或穿孔、血流动力学不 稳定或严重心律失常等；面部手术、创伤或畸形；明显不 合作。 相对禁忌症：气道分泌物多和（或）排痰障碍；严重感染 ；严重低氧血症（ PaO2 45mmHg ）；严重酸中毒 （ PH7.20 ）；近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃 肠减压者）；极度紧张；严重肥胖。 无创正压通气 （ NPPV ） 临床上把握 NPPV 的应用指征有一定的困难，因此，有学者 提出可以试验性应用 NPPV ，在应用过程中及时、准确地判 断 NPPV 的效果，这对于是继续应用 NPPV ，还是转换为 IMV 具有重要意义：一方面可以提高 NPPV 的有效性，又可 避免延迟气管插管，从而提高 NPPV 的安全性。对于能够成 功应用 NPPV 的患者的特征是：基础病情较轻，应用 NPPV 后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因 素为：较高的 APACHE II 评分，意识障碍或昏迷，对 NPPV 的初始治疗反应不明显，呼吸道分泌物很多，不能配合等。 推荐意见：应用 NPPV1 2 小时（短期）病情不能改善应 转为有创通气。（推荐级别 D 级） 推荐意见： NPPV 可作为急性加重期 COPD 和急性心源性 肺水肿患者的一线治疗手段。（推荐级别 A 级） 无创正压通气 （ NPPV ） 辅助控制通气（辅助控制通气（ Assist-Control ventilation,ACV ） 辅助控制通气是辅助通气（ AV ）和控制通气（ CV ）两种模式的结 合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸 机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV ；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即 AV 。 ACV 又分为压力辅助控制通气（ P-ACV ）和容量辅助控制通 气（ V-ACV ）。 特点特点 A-C 为 ICU 患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气 量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 确 保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，呼吸功由呼 吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。 参数参数 容量切换 A-C ：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速 压力切换 A-C ：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 常用通气模式 同步间歇指令通气同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV) 同步间歇指令通气是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内 患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗 外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制 SIMV ）或预 设压力（压力控制 SIMV ）的形式送气。 参数参数 潮气量、流速 / 吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制 SIMV 时 需设置压力水平 特点特点 通过设定 IMV 的频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV 能与患者的自主 呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气对血流动力学影响； 通过调整预设的 IMV 的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分 支持，减轻呼吸肌萎缩；可作为撤机方式之一。 常用通气模式 压力调节容积控制通气（压力调节容积控制通气（ PRVC ） 压力控制通气（ PC ）通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能 出现通气不足，而容量控制通气（ VC ）模式，通气量虽有保证，却 有可能引起气压伤， PRVC 就是综合 PC 和 VC 的优点而开发出的一 种新的控制通气模式。它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数 的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并 据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减 少正压通气的气压伤。 PRVC 的第一次通气为试验性通气，吸气压力 较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达 到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的 75 ，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符。 常用通气模式 压力支持通气压力支持通气 压力支持通气（ Pressure Support Ventilation,PSV ）属部分通气支 持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即 患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力 支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气 。 临床应用临床应用 适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人 - 机 对抗，减轻呼吸功 ； PSV 是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的 废用性萎缩；对血流动力学影响较小；一些研究认为 5-8cmH2O 的 PSV 可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故 PSV 可应用于呼吸机的撤 离；当出现浅快呼吸患者，应调整 PS 水平以改善人 - 机不同步；当管路 有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气 相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至 呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。 参数参数 压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ ESEN S ）。 常用通气模式 双相气道正压通气双相气道正压通气 双相气道正压通气（ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP ）是指通气时给予两种不同水平的气道正 压，气道压力周期性地在高压水平 ( Phigh) 和低压水平 （ Plow ）之间定时切换，每个压力水平，压力时间均可独立 调节，可转化为反比 BIPAP 或气道压力释放通气（ APRV ） ； BIPAP 通气时患者的自主呼吸少受干扰，允许患者在两种 水平上呼吸，可与 PSV 合用以减轻患者呼吸功。当高压时间 持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧合； 临床应用临床应用 既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气障碍型呼吸衰 竭。 BIPAP 通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更 通气模式直至呼吸机撤离。 参数参数 高压水平（ Phigh ）、低压水平（ Plow ）即 PEEP 、高压 时间（ Tinsp ）、呼吸频率、触发敏感度 常用通气模式 持续气道正压持续气道正压 持续气道正压（ Continuous Positive Airway Pressure ， CPAP ）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周 期气道均保持正压，是呼气末正压（ PEEP ）在自主呼吸 条件下的特殊技术。 临床应用临床应用 CPAP 具有 PEEP 的各种优点和作用，如增加肺泡内压和 功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺 顺应性，降低呼吸功，对抗内源性 PEEP ；应根据 PEEPi 和血流动力学的变化设定 CPAP ， CPAP 过高增加气道压 ，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不 利影响。 参数参数 仅需设定 CPAP 水平 常用通气模式 持续气道正压和双水平正压通气是 NPPV 最常用的两种通 气模式，后者最为常用。在急性心源性肺水肿（ ACPE ） 患者首选 CPAP ，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解 可考虑换用 BiPAP 。 常用通气模式 气道压力释放通气（气道压力释放通气（ APRV) 气道压力释放通气是对持续气道正压通气（ CPAP ）系统 进行改进而形成的通气模式，通过周期性的短暂终止或降 低 CPAP 使得气道压力迅速降低而形成肺泡通气量，使顺 应性低的肺泡易于保持充张状态，防止其塌陷；高压时间 大于低压时间，在吸气高压阶段，可允许患者自主呼 吸。 APRV 通气时，肺泡通气量由压力释放时的释放容积 和 APRV 频率决定。释放容积量由压力释放水平、肺顺应 性和气道阻力决定。 常用通气模式 高频振荡通气高频振荡通气 (HFOV) 高频振荡通气 (HFOV) 是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达 15 17Hz 。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主 动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了 二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体充分湿化。 HFOV 通过提高肺 容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的 1/5 1/15 ）、避免高浓度吸氧等以改善氧合及减少肺损伤，是目前先进 的高频通气技术。 应用指征 : 主要用于重症 ARDS 患者： FiO2 0.6 时 PaO2/FiO2 24 hrs ，并且平均气道压（ MAP ） 20cmH2O （或 PEEP 15cmH2O ），或氧合指数 20 （氧合指数 = 平均气道压 吸入氧浓度 100/ 氧分压）。 临床应用定位临床应用定位 成人 ARDS 的 RCT 研究显示， HFOV 在改善氧合方面较常规通气有 一定优势，病死率有降低趋势（ 52% vs 37% ），但血流动力学指 标及气压伤发生率无显著性差异 。因此， HFOV 应视为具有与常规 通气具有相同疗效和安全性的一种呼吸支持手段，早期应用可能效果 更好。 常用通气模式 参数设置参数设置 平均气道压（ MAP ）：为基础气道压，其大小与 PaO2关系最为密 切。初始设置：高于常规通气 MAP 2 4cmH2O ，之后根据氧合和 血流动力学调节，最高不超过 45 cmH2O 。 FiO2与 MAP 配合，尽量使 FiO292-94% ，若不能达上 述目标，需查找原因，不能以一味提高 FiO2 的方式纠正 缺氧，应该采用其他方式，可加用 PEEP 、调节吸呼比、 应用镇静剂或肌松剂等。 FiO2设置原则是保证满意氧合 前提下保持最低 FiO2水平。 常用参数设置 PEEP 的设定的设定 设置 PEEP 可使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善 氧合，但同时可影响回心血量，及左室后负荷。应用一定 水平的 PEEP 可保证氧合避免过高的 FiO2。一般主张将 P-V 曲线的低拐点 LIP 上 2-3cmH2O 作为设置 PEEP 水 平的依据，通常设置为 4-6 cmH2O ，在 ARDS 时需要 设置更高的 PEEP 水平。存在 PEEPi 的患者，可以将外源 性 PEEP 水平设置为 PEEPi 的 80% ，以避免肺容积增加 ，可降低呼吸功。 常用参数设置 BiPAP 参数调节原则： IPAP/EPAP 均从较低水平开 始， IPAP4-8cmH2O ， EPAP2-3 cmH2O 开始， 5- 20min 增加到合适参数患者耐受后再逐渐上调，直到达 满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水 平。 BiPAP 模式通气参数设置的常用参考值如下表所示 。 常用参数设置 呼吸机的报警类型有两大类，一类是设备功能异 常报警，提示呼吸机控制器功能异常或电源脱落 、气源不足等，此类报警多由机器制造商预设， 操作者无法控制。另一类是患者的功能状态报警 ，由呼吸机使用者设定。包括高 / 低分钟通气量 报警、高 / 低呼吸频率报警、高 / 低潮气量报警 、高 / 低气道压力报警、低 PEEP/CPAP 报警和 高 / 低 FiO2报警。 报警参数设置 容量（容量（ TV 或或 MV ）报警 ）报警 临床意义是预防呼吸回路漏气和管路脱落。报警的上、下界 限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下 20%-30% 。 压力（高、低）报警压力（高、低）报警 分上、下限，用于对气道压力的监测。低压报警装置是对 脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞 、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低 压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平。高压报警参 数设置正常气道最高压（峰压）上 10-15cmH2O 水平；低 压报警参数设置为能保持吸气的最低压力水平。 报警参数设置 FiO2报警 报警 保障 FiO2在所需要的水平，上、下报警界限应为预设 FiO210% 20% 即可。 调节湿化器调节湿化器 加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设 置在 30 35 ，湿度 98 99%. 湿化液只能用蒸馏水。 高温报警设置不能高于 37 ，低温报警设置不能低于 30 。 报警参数设置 不同疾病状态下模式的选择和参数的调不同疾病状态下模式的选择和参数的调 节节 ARDS 患者的主要病理生理学改变为弥漫性、非均匀性的肺泡损伤、 肺泡腔内富含蛋白质的炎性渗出、肺实变、肺不张及顽固性低氧血症。 病变部位肺顺应性显著降低，而非病变区域肺顺应性基本正常，正压 通气时绝大部分潮气量进入顺应性良好的肺区，即使采用正常潮气量 通气，也可造成该部分肺泡的过度扩张，发生气压伤的机率会明显增 加。因此机械通气治疗的主要目标有两个： (1) 使不张的肺泡开放， 减少肺内分流，改善氧合； (2) 避免或减轻机械通气相关肺损伤的发 生。实现上述目标的关键手段为正确使用 PEEP 和小潮气量机械通气 。 推荐意见：对 ARDS 患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略 ，气道平台压不应超过 30-35cmH2O （推荐级别： B 级） 推荐意见：应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP ，有条件情况下，应 根据静态 P-V 曲线低位转折点压力 +2cmH2O 来确定 PEEP （推荐 级别： C 级） 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证 ，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别： D 级） ARDS 哮喘和 COPD 患者突出的呼吸生理学改变是气道阻力明显增高，气体从 肺脏排出需要的时间明显延长，即便是在自主呼吸时也存在一定程度的肺 动态过度充气和 auto-PEEP ，当对患者进行机械通气治疗时如果呼气时 间设置不当，更容易导致 auto-PEEP 的产生。因此，机械通气治疗的关 键是如何降低 auto-PEEP 的水平。当采用压力控制通气时，可通过降低 吸气时间而使呼气时间延长。当采用容量控制通气时降低吸气时间的方法 有两种，一种是降低潮气量，另一种方法是增大吸气流速，以后一种方法 最常用。吸气流速增加会伴随气道峰压力增加，但增加的气道压力主要消 耗在狭窄的气管壁上，肺泡内压力并无明显增高，不必担心引起气压伤的 危险。如果患者存在严重的气道阻塞且伴有显著的 PaCO2增高和 pH 降 低，此时患者的通气需求明显增加，但为减轻 auto-PEEP 的产生，可采 取降低 VT 和 f 的方法，无需将 PaCO2和 pH 纠正至正常水平，允许存在 轻、中度的呼吸性酸中毒。此外，在机械通气的初期阶段，适当应用镇静 剂和肌松剂有助于减轻人 - 机对抗，降低呼吸驱动，克服 auto-PEEP ， 最终减少气压伤发生率。 气道阻塞性疾病 推荐意见：推荐意见： NPPV 是 AECOPD 的常规治疗手段。 推荐 级别： A 级 推荐意见：推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（ 7.25 pH 7.35 ）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率 25 次 / 分）的 AECOPD 患者，推荐应用 NPPV 。 推荐级别： A 级 推荐意见：推荐意见：对于出现严重呼吸性酸中毒（ pH 7.25 ） 的 AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短时间（ 1-2 h ）试用 NPPV 。 推荐级别： C 级 推荐意见：推荐意见：对接受有创正压通气的 AECOPD 患者应采取 限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。 推荐级别： D 级 推荐意见：推荐意见：对接受有创正压通气的 AECOPD 患者应给予 合适水平的外源性 PEEP 。 推荐级别：