高血压病辨治策略ppt课件

高血压病辨治策略,茂名市中医院 主任医师 教 授 硕士研究生导师 曾 明 2011年6月,高血压病： 以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征； 导致心、肾、脑、视网膜等靶器官损害。,卫生部2004年调查： 我国高血压病患病率18.8%，人数1.6亿。 三低： 1991年 知晓率 治疗率 控制率 26.6% 12.2% 2.9% 2004年 知晓率 治疗率 控制率 30.2% 24.7% 6.1%； 三高： 常见病，高发病率、高致残率、高致死率。,中医古代文献：无高血压病病名。 “头痛”、“眩晕”：临床特征与高血压病相符，而“中风”则往往是其变证。 部分高血压病患者可长期无症状。,结论： 高血压病，突破了“头痛”和“眩晕”的范畴。 提示二级预防，既病防变的重要性。,一、辨证论治 1归纳古代文献，多认为： 病位：肝、心、肾； 病性：内火、阳亢、阴虚、痰浊； 病机：上实肝火、肝阳、痰浊， 下虚肾阴亏虚、水不涵木。 即“根于肾，动于肝”。,现代文献对古方研究较多、疗效较好、使用频率较高的方剂： 天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、大定风珠、二仙汤、六君子汤、杞菊地黄汤、半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤、补阳还五汤等。 中成药：大活络丹、六神丸、华佗再造丸、安宫牛黄丸等。,2我院心内科高血压病治疗优化方案： 肝阳上亢型 平肝潜阳，清热熄风羚羊角汤。 阴虚阳亢型 滋阴潜阳，平肝熄风天麻钩藤饮。 肝肾阴虚型 滋补肝肾杞菊地黄汤。,痰浊上蒙型 燥湿祛痰，健脾和胃半夏白术天麻汤。 气血亏虚型 补养气血，健运脾胃归脾汤。 瘀血阻窍型 活血化瘀，通窍活络血府逐瘀汤。,二结合现代研究观点指导治疗 1近年对中药调节血压的现代研究，已有一定进展： 部分中药降压机制逐渐了解。 多途径、多环节、多靶点发挥作用。 包括：,（1）对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的影响 三个位点：抑制肾素活性，或拮抗Ang受体（AT1），或抑制ACE。 包括牛膝、复方潜阳方、清肝泻火类、化湿利水法、活血化瘀法、滴鼻剂降压等研究。,（2）对钙离子通道的影响 如活血化瘀类方药。 （3）利尿排钠 钠和水负平衡，使细胞外液及血容量。草决明、山楂叶等，HCT、ACEI的对照研究。 （4）对胰岛素抵抗的影响 如灵芝的干预作用。,（5）对血管功能内皮的影响 舒血管物质NO、CGRP，缩血管物质ET、血栓素B2、前列环素。如穿心莲注射液、蚯蚓提取物、葛根、当归等。,（6）对交感神经系统的影响 阻断交感神经节，或抑制交感神经递质释放，或拮抗儿茶酚胺受体。 包括葛根素与硝苯地平的研究，松龄血脉康胶囊、镇肝熄风合剂的研究等。,2常用降压中药 按药性分类： （1）平肝熄风类 （2）清热泻火类 （3）活血化瘀类 （4）补益类 （5）利水类 （6）祛风湿类,按药理分类： （1）利尿作用：罗布麻、茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈。 （2）钙离子阻滞作用：当归、川芎、红花、赤芍、丹参、三七、前胡、肉桂、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、五味子、防己、茵陈、海金砂。,（3）受体阻滞作用：葛根、淫羊藿、佛手； 影响心率而降压：黄芩、黄连、黄柏、元参、天麻、三七、益母草、蒲黄。 （4）影响血管紧张素形成作用：板蓝根、瓜蒌、法夏、胆星、青木香、海风藤、山楂、红花、首乌、白芍、牛膝、泽泻、海金砂、降香、木贼。,（5）血管扩张作用：黄芩、钩藤、赤芍、防己、益母草、罗布麻叶；野当归、川芎、银杏叶、葛根、桑寄生、杜仲、菊花、白芍。 （6）中枢降压作用：远志、酸枣仁、钩藤、桑寄生、全蝎、地龙。 （7）对神经内分泌作用：黄连、钩藤、葛根。,三个人体会： 1结合环境、气候、起居、饮食、心理、年龄、遗传、体质、经济等影响因素。 体现因人、因时、因地制宜的个体化治疗。,2先分实证、虚证或虚实挟杂证，重视治标为主，或标本兼治。 即急则治标，药力专一，避免急性心脑血管意外事件。,3遣方用药，尽量扬中医在缓解临床症状之长。 4心理沟通与健康教育： 患者了解高血压病防治常识，配合提高“三低率”、降低“三高率”。,5病程长者，心肾脑靶器官损害，“久病必瘀”、“久病必虚”，化瘀与补虚贯穿始终；,体胖者，多舒张压，血容量，辅以利尿； 青年高血压者，注意清肝泻火； 更年期多是收缩压，伴潮热、烦躁、月经紊乱，为冲任失调，滋阴泻火与补阳并用。,6优势互补，提高依从性和控制率 西药降压疗效肯定，但部分患者对CCB有面红、心悸、浮肿； ACEI有咳嗽、皮肤过敏； 噻嗪类有诱发高尿酸及痛风，水电解质紊乱； 受体阻滞剂可引起高血脂、阳痿、心脏传导阻滞。,还有胃肠道反应、血糖上升、头晕、乏力、便秘等，甚至不能耐受西药的治疗。 临床辨证为阴虚、阳亢、痰浊、气虚诸证，可结合脏腑辨证，除个别调整西药外，配合中药，不但缓解以上症状，还协同降压。,四评价 中医防治高血压病，辨证施治是精髓和灵魂，着眼于整体调节，疗效评价侧重于“证”的改善和患者的感觉。,古今大量的文献资料显示：中医在调整机体内环境，改善症状，提高依从性和生活质量，减少靶器官损害，低廉的医疗成本，避免化学成分副作用等方面有独到优势。,控制早期和轻度高血压的疗效肯定，配合中医养生，对防止和延缓病情加重及恶化有重要意义。 与西药配搭优势互补，并减少不良反应。,著名循证医学主要创始人之一David Sackett教授，论述关于循证医学的核心思想是：在医疗决策中，将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。,临床证据，主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial, RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta- analysis）。,现代医学以收缩压和舒张压下 降的百分率和持续时间为指标，比较不同药物的疗效作为评价。 药物作用部位和机理较明确，疗效评定标准直观而量化，易于对比，重复性好。,目前，中药药理研究尚处于探 索阶段，其作用阐释来自临床研究和实验研究资料。 辨证分型、组方、剂量、增减变化等规律不统一，疗效标准认识不一致等，使可重复性存在质疑。,笔者认为: 在临床实践中，先诊高血压病，符合现代社会对疾病的认识规律，易于中西医统一标准。 西药该用则用，各取优势。 把握病机特点辨证用药。,选方用药