2013年5月15日马文淇护理文件书写常见问题及对策ppt课件

护理文件书写 常 见 问 题 及 对 策,马 文 淇,护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据,护理文件的作用,护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件,护理文件的作用,及时：不得拖延或提早，更不能漏记。 准确 完整 简明扼要,记录要求,修 改 要 求,在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写修改时间，并签全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）,书 写 权 限,体 温 单,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期（如：2013-01-01）、住院病历号，均使用正楷字体书写。填写真实、完整、准确、不空项。 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,住院日期每页体温单的第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(例如:2013-5-1) 跨月的第1日需填写月-日(例如:5-1) 其余6天，只填写日期,日 期 栏,住院天数,自入院当日开始计数，直至出院。,手术后日数,手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十四日有手术日数记录 如在14天内又做手术,则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,体温、脉搏描记栏,包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,体温,4240之间的填写内容（用红签字笔填写） 在相应时间内,红笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，脉率完全不规则，多见于心房纤颤。应由2名护士同时测量：一人听心率，另一人听脉率，由听心率者发出“开始”、“停止”的口令，记数1min。以红点“”表示脉率，以红圈“”表示心率。,呼吸,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。在体温单相应时间内呼吸横线下用红笔写。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔画R。 外出在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔写外出。,特殊项目栏,包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。,大便次数的填写方法,应当大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）。 0/E表示灌肠一次,无大便 1/E表示灌肠一次,大便一次 11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次 “”记号：表示大便失禁。 “”表示人工肛门 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量,体重、血压及身高写法,体重及血压：入院时测量，填写在当日格内。每周至少有一次血压及体重，特殊的遵医嘱测试和填写。入院时因病情不能测体重时写“平车”或“轮椅”；住院期间因病情不能测体重时,写“卧床” 身高新入院患者当日应当测量身高并记录。,医嘱单,处理原则 先执行后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名,医嘱单,种类：长期医嘱和临时医嘱 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。分两种： 定期执行的长期医嘱：如一级护理、低脂饮食、维生素C 0.2g tid 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行如吸氧prn,医嘱单,临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行一般只执行一次。包括： 指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的如阿托品0.5mg im st 临时备用医嘱（sos）：为12小时以内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行则失效。如地西泮 5mg po sos,护理记录 书 写 要 求,书 写 要 求,准确 简练 合法 及时 不允许涂改,适用范围,（一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。,病情变化记录内容,患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 生命特征,详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟。 病情有变化时随时测量并记录 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能 及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实 补记,生 命 体 征,楣栏项目,科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,填写内容,（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,填写内容,（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,填写内容,（八）出入量。 1.入量：根据患者病情及医嘱测量并记录，单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。途径除胃管、肠管注入其余可不写。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 3、“12小时小结”、“24小时总结”写在入量名称处，红笔双横线标注量。,填写内容,（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （十二）签名按照医嘱执行签名格式。,常见的问题,影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一,书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,常见的问题,书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）,常见的问题,护理记录中的常见问题（一） 对压应性不够 编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有9：00的血压及病情记录。 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录4h一次。 涂改现象严重 时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10：00病程记录为11：00，医嘱时间为9：00。,护理记录中的常见问题（二） 内容重点不突出，套话多，无病呻吟。 如：危重患者护理记录每2小时书写一次；持续心电监护，持续氧气吸入3/分，生命体征平稳，未诉不适，安静入睡. 记录中加入护士的主观判断， 如：术后出血与术中止血不当有关 书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改现象，或修改之处过多 未使用规范的医学术语背部发现三、四个包 使用不规范的缩略语；丁卡,护理记录中的常见问题（三） 基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录 有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点 字迹潦草，无法辨认，尤其是签名 出入量计算有误 保存不当；如废纸一般,对策 规范护理行为 保证医疗安全,医疗机构及医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常 规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。,重视收集病历资料 全 面 真 实 完 整 书写规范,提高护理记录书写水平 增强护理人员法律意