产后出血的有效救治湖南省妇幼保健院

产后出血的有效救治,提 纲,认识产后出血 产后出血的高危因素 产后出血的有效救治及流程,病例回顾： 病例1 患者，23岁，G1P0，因停经39+6周，见红1h入院。体查：血压110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宫高35cm，腹围94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宫缩20“/3-4min，宫口开大1cm，CST频发晚减。B超：BPD91mm，胎盘级，羊水指数12。血常规：HB100g/L，凝血四项、心电图均正常。,一 、认识产后出血（PPH）,病例回顾： 入院诊断： 宫内妊娠39+6周，LOA，活胎，临产； 宫缩乏力？；胎儿宫内窘迫？ 处理：急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血400ml，开始逐级抢救。,一 、认识产后出血（PPH）,逐级抢救经过：,病例回顾： 病例2 患者25岁，G4P3，因停经37+5周，腹痛1h入院。 入院查：血压100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宫缩30“/5-6min胎心率138次/分，估计胎重4100g，羊水过多？入院诊断： 宫内妊娠37+5周，LOA，活胎，临产； 巨大儿？羊水过多？,一 、认识产后出血（PPH）,病例回顾： 处理：5h后宫口开大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩难产娩出重度窒息儿、死亡。10min（12AM）后产妇突感不适，面色苍白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹软，宫底平脐，轮廓清，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同时准备探查，13.40神志不清,14.10死亡.,一 、认识产后出血（PPH）,普遍定义：产后24小时内出血量500mL； 其他定义：红细胞压积降低10 ; “需要输血”的出血 ; 危重：出血量2000mL或休克、DIC； 威胁产妇血液动力学稳定的出血量；,一 、认识产后出血（PPH）,发生率：2-3%（CN） 5% - 10% （AM） 是孕产妇死亡的 第一原因；,一 、认识产后出血（PPH）,一 、认识产后出血（PPH）,是我国孕产妇死亡的第一杀手； 发生率在5%以上; 且有许多不可预知的原因；,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力: Tone 胎盘因素: Tissue 软产道裂伤: Trauma 凝血功能障碍:Thrombin 一切因素均是产后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力: Tone 子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）； 子宫收缩乏力（急产、产程延长、多产、贫血）； 羊膜内感染（发热、ROM延长）； 子宫异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）等；,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 胎盘因素: Tissue 胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、结构异常（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连（黏连、植入、穿透）等； 胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 软产道裂伤: Trauma 宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：急产、手术产、炎症； 子宫切口撕裂：胎位不正、 先露深入、手法不当； 子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产/手术产； 子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 凝血功能障碍:Thrombin 既往有基础疾病：血友病A 、血小板减少症、ICP、 子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、 DIC 等凝血功能异常； 严重出血或羊水栓塞后继发的凝血功能异常；,评分分者产后出血的阳性预报率100%；,二 、PPH高危因素,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力:局部/全身 胎盘因素:可预测及不可预测因素 软产道裂伤:开放型/隐匿型 凝血功能障碍:原发/继发 一切因素均是产后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,凡是可影响或导致; 子宫收缩乏力:局部/全身，70%； 胎盘因素:可预测及不可预测因素，10%； 软产道裂伤:开放型/隐匿型，20%； 凝血功能障碍:原发/继发，1%； 一切因素均是产后出血的高危因素。,二 、PPH高危因素,早期识别高危因素,作好产后出血的预防/应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态; 有准备有预防的分娩几乎可将产后出血 导致的死亡降为0; 你预防了吗? 准备了吗?,三 、产后出血的有效救治及流程,原则：快速寻找原因、止血； 补充血容量，纠正休克； 防止并发症； 要求：建立严重产后出血的救治制度， 一步到位。,复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O +/- 导尿管 +/- 监测氧饱和度,查找病因 探查子宫 探查生殖道 检查病史记录 观察血凝块,实验室检查 血常规 凝血功能检查 交叉配血等,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤1,三 、产后出血的有效救治及流程,胎盘滞留 宫缩佳 软产道裂伤 （嵌顿） 胎盘部分残留 产后出血 胎盘下段附着子宫乏力凝血功能障碍 胎盘植入,步骤2-病因治疗,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,宫缩乏力（Tone ）：可联合应用 按摩：经腹、经阴道； 加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等； 药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、 垂体后叶素等；,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,胎盘残留（Tissue） 已娩出，残留：刮宫术； 已剥离嵌顿，立即取出； 未剥离或部分剥离：胎盘黏连人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止血、切除子宫；,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,胎盘残留（Tissue） 胎盘黏连、植入、穿透： 胎盘黏连面渗血以压迫止血为主； 视植入的面积、出量等采用保守/切除子宫等； 穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤: Trauma ，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。 阴道、宫颈裂伤的缝合： 子宫内翻纠正：内翻时间、坏死 子宫破裂的修复：待手术时间 产道血肿的处理：血肿大小、变化,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,软产道裂伤: Trauma ，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。 手术方式： 暴露清楚； 操作熟练；,三 、产后出血的有效救治及流程,步骤2-病因治疗,凝血功能障碍:Thrombin 围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病； 术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成； 子宫切除、压迫、填塞； 成分血的补充：6：4：1原则,步骤3-难治性PPH,求助 -产科/外科医师 -麻醉师 -实验室/ICU医师,局部治疗 +/- 压迫止血 +/- 捆扎 +/- 动脉栓塞,BP和凝血功能 -晶体 -血制品,三 、产后出血的有效救治及流程,血管结扎 - 子宫血管 - 髂内动脉 - 卵巢血管,子宫切除 盆腔填塞 盆腹腔加压包扎,步骤4-难治性PPH,三 、产后出血的有效救治及流程,加强子宫收缩最有效方法,三 、产后出血的有效救治及流程,纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米； 用碘伏或灭滴灵浸透并拧干； 有序填塞、压紧不留空隙； 前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结；腹会阴联合填塞。 缝合子宫切口时避免缝到纱条； 放置24-48小时取出，注意预防感染,三 、产后出血的有效救治及流程,宫腔纱条填塞,三 、产后出血的有效救治及流程,阴道分娩宫腔内填塞纱条,三 、产后出血的有效救治及流程,纱条填塞压迫下段,剖宫产术中宫腔内填塞纱条,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,阴道分娩宫腔内水囊填塞压迫,宫腔水囊填塞有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义； 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好； 创伤性最小且最快速的方法,三 、产后出血的有效救治及流程,B-Lynch Suture,三 、产后出血的有效救治及流程,手术结扎子宫A、髂内A,三 、产后出血的有效救治及流程,橡皮止血带捆扎子宫：剖宫产,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,腹主动脉套扎,髂总动脉球囊堵塞,髂内动脉栓塞,子宫动脉栓塞,选择性血管阻断技术,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,盆腹腔填塞：子宫切除后,盆腔仍顽固性出血、渗血，生命体征不稳定，继续操作受限或已出现凝血功能障碍者的患者，采用长纱条压迫盆腔，观察止血效果，恢复生命体征，或为血管介入做准备。,三 、产后出血的有效救治及流程,三 、产后出血的有效救治及流程,产后出血失血量的计算,成分输血,三 、产后出血的有效救治及流程,产后出血处理流程图（2007，美国）,积极处理第三产程、胎头娩出后缩宫素的应用 不要强行牵拉脐带、胎盘娩出后按摩子宫,出血量500ml,出血迅速：Bp下降、P增快,复办准备： 建立2条大的静脉通道 面罩给氧 监测血压、脉搏、尿量 团队合作,双手按摩子宫； 缩宫素滴入,产道检查,检查胎盘,观察血凝块 全血细胞计数参数分析 血型检查、交叉合血 凝血功能筛查,子宫软 “沼泽”样,产道撕伤； 子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,卡前列素0.25mg im 米索前列醇1.00mg直肠给药 甲基麦角新碱0.2mg im,缝合裂伤 清除3cm血肿 恢复子宫解剖位置,人工剥离 刮宫 甲胺喋呤,替代因子 新鲜冰冻血浆 重组因子VIIa 血小板注入,出血1000ml-1500ml 大量出血,输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压； 重症监护（麻醉科、血液科、外科） 宫腔填塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除,病例1 患者，23岁，G1P0，因停经39+6周，见红1h入院。体查：血压110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宫高35cm，腹围94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宫缩20“/3-4min，宫口开大1cm，CST频发晚减。 B超：BPD91mm，胎盘级，羊水指数12。血常规：HB100g/L，凝血四项、心电图均正常。,病例讨论,病例 入院诊断： 宫内妊娠39+6周，LOA，活胎，临产； 宫缩乏力？；胎儿宫内窘迫？ 处理：急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血400ml，开始逐级抢救。,病例讨论,逐级抢救经过：,病例 患者，25岁，G4P3，因停经37+5周，腹痛1h入院。 入院查：血压100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宫缩30“/5-6min胎心率138次/分，估计胎重4100g，羊水过多？入院诊断： 宫内妊娠37+5周，LOA，活胎，临产； 巨大儿？羊水过多？,病例讨论,病例 处理：5h后宫口开大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩难产娩出重度窒息儿、死亡。10min（12AM）后产妇突感不适，面色苍白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹软，宫底平脐，轮廓清，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同时准备探查，13.40神志不清,14.10死亡.,病例讨论,病例 患者，25岁，G1P1，因停经40周，阴道流水1h入院。 入院查：血压120/80mmHg，心率88次/分，心肺正常。无宫缩，估计胎重3200g，阴道充血、脓性分泌物。白带常规：清洁度，脓细胞+。入院诊断： 宫内妊娠40周，LOA，活胎，临产； 阴道炎,病例讨论,病例 处理：予菌必治静脉、甲硝唑阴道上药，第2日自然临产，22：25胎头拨露后见左侧大小阴唇764cm肿块质软， 23PM会阴侧切分娩。查左侧大小阴唇至左穹隆部2/3软组织撕裂，深达膀胱壁2/3处，右侧阴道侧壁裂伤43cm、会阴侧切向上延伸5cm，创面均活动性出血300ml，宫颈完整，手剥胎盘完整。考虑宫缩乏力，,病例讨论,病例 MS、压迫止血。0点主任到，予会阴缝合、促宫缩，输血4.5U,血浆380ml，查Hb70g/L。3：40缝合完毕，出血500ml;4:10再次阴道壁出血 400ml,BP50/30,P140R26,予升压,盆腔超声示76cm肿块, Hb56g/L;5:15开腹见右侧子宫下段裂伤,延及宫颈内口,右侧前穹隆3cm裂伤,缝合止血极为困难,请县抢救中心行血管结扎,9:00死亡.,病例讨论,阴道分娩： 胎儿娩出后出血，促宫缩、剥胎盘；仍出血