倍他受体（受体）阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和探索课件幻灯

倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的 指南和探索,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 急重症中心 张 健,The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,-受体阻滞剂发展史,1894年 - 发现肾上腺，肾上腺激素 1948年 - Ahlquist发现和受体 1958年 - 发现受体阻滞剂 1962年 - pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰 1964年 - 心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖 1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭 2004年 - 欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,-受体阻滞剂在心衰中的应用历史,Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状 Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验 80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2008,受体阻滞剂 除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有有症状的, LVEF40%的心力衰竭患者（1A） 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）,受体阻滞剂（续） 在AMI后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（1B） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,ESC共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰竭,有症状、稳定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B CHF 收缩功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B CHF急性失代偿后病情稳定 I A,European Heart Journal (2004) 25, 13411362,2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。 推荐强度b级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。 推荐强度a级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。 推荐强度级，证据水平A, -阻滞剂抗心力衰竭机制,改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF 降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间 降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢 上调受体密度和亲和力 减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用,CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 COPERNICUS N Engl J Med 2001年;344:1651-8,受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验,Beta-Blockers in Heart Failure All-Cause Mortality,-Blockers in Chronic Left Heart Failure,The three landmark trials on betablockers in CHF,2004 ESC共识 阻滞剂治疗心力衰竭,“小量开始, 缓慢加量” 美托洛尔控释制剂 12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD 卡维地洛 （达利全） 3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID 比索洛尔（康可、博苏） 1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD 每2-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。,B-Blocker-Therapy in CHF,NYHA II NYHA III NYHA IV Ischemic Non ischemic,Effect of beta-blockade on survival in CHF,Level of Evidence A,0 0.5 1 1.5 2,relative Risk and 95%-Interval,CIBIS II MERIT-HF US Carvedilol-program,急性失代偿期口服滴定B-Blocker 对患者血流动力学的影响观察,144例急性失代偿心力衰竭患者S-G监测下的治疗 血流动力学恶化? 患者病情好转?,患者的基本临床特征,例数 144 年龄 51.3 13.6 性别 男112 （77.8） 女 32 （22.2） 诊断 扩张型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心脏病术后 17 11.8 其他 22 15.3%,患者的基本临床特征,NYHA分级 II 8.3 % III 37.5% IV 54.2% 血压 收缩压 108.4 19 mmHg 舒张压 71.5 17 mmHg 心率 82.8 17.3 bpm,患者的基本临床特征,胸片肺淤血或水肿 64.6% 心脏超声 LA 45.3 10.7 mm LV 67.0 13.0 mm EF 33.8 12.4 mm PAP 39.0 17.2 mmHg,患者的基本治疗措施,治疗药物 利尿剂 100% 地高辛 100% ACEI 72% 受体阻滞剂 （131例）91% 安体舒通 100% 硝普钠或硝酸甘油 100% 多巴胺或多巴酚丁胺 100%,治疗前后S-G监测的血流动力学变化,13例未使用-B的情况分析,风心病术前 2例 房颤伴长间歇 1例 III AVB 1例 急性左心衰 2例 哮喘 2例 肺动脉高压 1例 心动过缓 2例 心脏移植术前 2例,受体阻滞剂,达利全 80例 倍他乐克 21例 康可 6例 阿替洛尔 37例,受体阻滞剂使用情况,ADHF期使用-B的经验监测,出入液量 严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡 必须出量入量（每日多时间段统计） 体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。 血压和心率 心率55次/min ，血压90/60mmHg (特别注意较基础血压和心率下降的程度) 二、三度房室传导阻滞 应将-受体阻滞剂减量或停用,恰当掌握受体阻滞剂,心衰加重 心衰减轻,受体阻滞剂加重心衰,静脉血管活性药物 利尿剂 ACEI, 新近的受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到 受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效， 可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟 交感活性作用有关 在MERITHF研究中，NYHA IV级心衰患者的病死率虽然 在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对21.1），但死亡 和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（47.8对43.4） 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定,-阻滞剂治疗严重心衰,缺血性心力衰竭急性加重的治疗,问题： 部分慢性心衰患者的病程中，经常由于缺血原因导致急性加重(急性心衰)或心律失常，通常抗心衰治疗效果不佳。 假设：核心因素 心肌缺血-急性心衰-恶性循环 -心源性休克-死亡 目的：关键点 解决心肌缺血,用法和观察,静脉注射倍他乐克 用量： 小剂量滴定 1-5mg/剂，可用至20mg/次 平稳后口服维持 观察：心率、血压、ST段改变,适应症,缺血性慢性心力衰竭 典型的急性左心衰、肺水肿 发作时血压增高、心率增快、ST段压低 常规控制心衰治疗，如：利尿、扩血 管等效果差,缺血-心衰-缺血恶性循环,缺血性心脏病,急性失代偿心衰,缺血发作,慢性心衰,例一、慢性心衰急性加重,入院情况和治疗反应： 男性，74岁。 陈旧性心梗7年（下壁和前间壁）。 近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰。 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧前、下壁MI， 心脏扩大，心功能IV级。 常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。,例一、慢性心衰急性加重,病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血,抢救经过： 常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解； 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线，此间患者血压曾一度降至85/60mmHg，经静脉用多巴胺3ug/min.kg后，血压恢复至105/65mmHg，未出现其他异常情况； 2小时后胸片示肺淤血明显减轻。,例一、慢性心衰急性加重,例二、CHF+VT 一例,入院情况和治疗反应： 李* 男 68岁。 反复胸闷、胸痛8年、不能平卧3年，加重2天。 既往：HT 7年 、DM 2年。 入院诊断：CHD、OMI、AP、VT、HF-III；HT、DM。 胸闷，憋气，夜间不能平卧，端坐呼吸； UCG：LA 44 mm，LV 59 mm，EF 35% X-ray：双肺淤血，肺动脉段突出,例二、CHF+VT 一例,病情变化和治疗效果： 入院后再发VT，4次用可达龙150mg iv， 1500g/分 维持，转复，但不能维持，随停用可达龙。 用倍他乐克 2.5mg iv 3次，10分钟即转复为窦律，BP 94/54 mmHg HR 57 bpm 最低BP 82/52 mmHg HR 47 bpm ，加用口服倍他乐克，室速未再发作。 10天后清晨大便时再发室速，倍