2012冠心病课件ppt课件

1,循环系统疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,学时数：3学时,2,病例,医生，您好，我今年65岁了有高血压和糖尿病，最近总是感觉活动后胸口有些闷，好像有块大石头压在胸口的感觉，而且还有些出汗，坐下来休息休息就感觉好一点，去医院检查医生建议我做心电图，心电图上说部分导联有ST-T改变,医生说我的这些症状可能是冠心病的表现，那我想问问什么叫冠心病呢？,3,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,4,流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见 美国占人口死亡数的1312，占心脏病死亡数的5075% 在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方,5,病 因,主要危险因素或易患因素： 主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加,8,次要危险因素 肥胖：超重 10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 西方的饮食方式,9,缺少体力活动 遗传因素 A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人 其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,10,冠心病的危险因素,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,不能改变的 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,11,临床分型,1979年WHO将冠心病分为以下五型 无症状性心肌缺血 心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常 猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现,12,心绞痛 （angina pectoris),13,【定义】 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。,14,病因与发病机制,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛； 诱因 劳累情绪激动饱食 受寒阴雨天气 急性循环衰竭等,15,发病机制：,氧供,氧耗,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,16,临 床 表 现,1症状典型心绞痛具有以下5个特点： （1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。,17,（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 35分钟， 小于15min （5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。,18,临 床 表 现,2 体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。,19,1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查,实验室和其他检查,20,实验室和其他检查,1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。,21,（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。,实验室和其他检查,22,实验室和其他检查,（3）心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。,23,24,实验室和其他检查,（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。,将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,25,实验室和其他检查,放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像,2、放射性核素检查：,26,实验室和其他检查,3、冠状动脉造影 诊断金标准 指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义： 管腔直径狭窄70%75%以上会 严重影响血供；50%70%也有 一定意义。,27,实验室和其他检查,4、超声检查 超声心动图 冠状动脉内超声显像等。,28,诊断要点,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,29,治疗要点,原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。,30,治 疗,一、发作时的治疗 1. 休息 停止活动后症状 即可消除。,31,2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状 循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回 心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。 常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等,32,二、缓解期的治疗 1 、 药物治疗 （1）-受体阻滞剂 减慢心率、降低血压， 减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索 洛尔；兼有受体阻滞作用的卡维地洛等。 注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。,33,（2）硝酸酯制剂 常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。 （3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。 常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。,34,（4）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成 （5）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块稳定,35,2 .介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。,36,3.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 4.运动锻炼疗法,37,不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,38,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,39,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,40,不稳定型心绞痛的临床危险分层,41,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,42,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）,43,二、护 理 评 估,44,(一) 健康史,询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。 有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,45,(二) 身心状况,缓解 方式,症状,46,(二) 身心状况,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,47,(二) 身心状况,性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,48,(二) 身心状况,诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,49,(二) 身心状况,持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。,50,(二) 身心状况,体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。,51,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,52,（四）辅助检查,心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 有确诊价值,静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测,53,护理诊断,急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3焦虑 与心绞痛反复发作有关。 4. 潜在并发症：急性心肌梗死。,54,护理目标,病人能避免各种诱因，疼痛缓解。 主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 情绪稳定，焦虑感减轻或消失。,55,护 理 措 施,56,（一）一般护理,疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。,57,（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。 密切监测生命体征及心电图变化。 观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。,58,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,59,（四）心理护理,专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。,60,护理评价,病人心前区疼痛是否缓解 参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。 是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。,61,健康指导,疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。 生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。,62,预后,大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。,63,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,64,概念：是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,65,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美 国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期 心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA报告,ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。 J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.,66,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。,67,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,68,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,69,临床表现,先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。,70,症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,71,5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,72,体征： 心率增快、心脏扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音 紫绀 双肺湿罗音,73,并发 症 1 乳头肌功能失调或断裂 : 最常 见 2 心脏破裂 : 少见，常在起病一 周 内出现 3 栓塞 : 发生率1%-6%，见于起 病 后一到两周 4 心室壁瘤 : 发生率5%-20%，主 要见于左心室 5 心肌梗死后综合症 : 发生率为 10%,74,一、心电图：有Q波心肌梗死 (一)、特征性改变 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 ST段增高呈弓背向上型 T波倒置,心电图及实验室检查,75,心肌梗死的心电图演变,76,77,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,78,(二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,79,三、定位、定范围,80,二、实验室检查 血液检查：WBC，中性粒细胞增多，ESR增快 2. 心肌坏死标记物增高：肌钙蛋白T/I（特异性增高）；肌红蛋白（出现最早）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；血、尿肌红蛋白增高,心电图及实验室检查,81,心肌酶学改变,82,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,83,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,84,治 疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,85,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床 休息 吸氧 间断或持续吸氧23天 监测 急性期应住在冠心病监护(CCU) 阿司匹林,86,二、解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV 可待因或婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,87,三 心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1. 溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),88,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,89,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,90,病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv)，年龄75岁 发病虽超过12h（1224h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,A. 溶栓适应证,91,B.禁忌症 . 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史 严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史 可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,92,C 溶栓药物的应用 常用的溶栓药物有：第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。,93,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),94,四、消除心律失常,频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏,95,4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。 5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。,96,五、控制休克,补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 IABP支持下PTCA,97,六、治疗心力衰竭,急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。,98,七 其他治疗,1. 抗凝疗法 2. 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧 张素转换酶抑制剂 3. 极化液疗法,99,护理评估,病史 身体评估 实验室及其他检查,100,病史,本病发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度是否进行性加重，有无恶心 呕吐乏力头晕呼吸困难等伴随症状。 患病及治疗经过 心理-社会状况,101,身体评估,一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白表情痛苦表情迟钝甚至晕厥等表现。 生命体征：体温脉搏呼吸血压有无异常及其程度。 心脏听诊：心率心律心音的变化,102,实验室及其它检查,心电图：常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化。对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。 血液检查：定时抽血检测血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展；评估血常规检查有无白细胞计数增高等。,103,护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关 有便秘的危险 与进食少活动少不习惯床上排便有关 潜在并发症：心律失常 潜在并发症：心力衰竭,104,护理目标,病人主诉疼痛减轻或消失。 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 心律失常能及时被发现和处理。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,105,护理措施,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。,106,（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。 （6）溶栓治疗的护理 （简答） 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。,107,3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。 4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。,108,2.活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛