中心静脉置管及cvp测定ppt课件

中心静脉置管及CVP测定,兰蕴平 2011-03-11,一、中心静脉置管术,监测中心静脉压（CVP） 有效输液给药途径 ICU-基本技能之一,图1：左锁骨下静脉置管,（一）适应症,危重病人监测（严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等）。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。,（二）禁忌症,局部破损、感染 有出血倾向者 血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,（三）中心静脉置管分类,无隧道式（nontunneled）导管直接插入上腔静脉并原位固定。 隧道式（tunneled）导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 上臂头静脉、贵要静脉等。特点：细、强、长,（四）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,1）锁骨下静脉,腋静脉的延续 长约3 4cm 起于第一肋骨外侧缘 前面是锁骨内侧缘 进路：锁骨下路 锁骨上路,图2：锁骨下静脉的解剖部位,锁骨下路,优点： 穿刺部位平坦，满意的消毒准备； 易于固定、清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动； 利于置管后护理； 相对安全的。 缺点 误伤锁骨下动脉，不易压迫止血血肿，甚至假性动脉瘤。 血气胸。,体位 平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约1525度。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者。 穿刺点选择 右锁骨下静脉穿刺，即锁骨中外1/3，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处。 步骤 深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm,锁骨下路,图3：锁骨下穿刺途径,锁骨上路,体位 同锁骨下路。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。选择右侧穿刺为宜。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。,图4：锁骨上穿刺途径,锁骨上路,基本操作： 同锁骨下路。 利弊： 实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。 进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,图5：颈内静脉的解剖部位,进针点和方向，根据颈内静 脉与胸锁乳突肌的关系 分为前路 中路 后路,2）颈内静脉,前路,体位： 仰卧，头低，垫肩，转面。 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30 40角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路,体位： 同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3 5cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。 如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,图六,后路,体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3 5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但血肿常见。 置管后颈部活动应限制。 置管深度： 左侧1517cm，右侧13 14cm。,体位： 仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。 穿刺点与进针： 髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.Ocm。针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,3）股静脉,缺点： 距下腔静脉较远，压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 导管在血管内的行程长，留置时间久引起血栓性静脉炎； 会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用。尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,（五）置管注意事项,严格无菌。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺。 若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。 头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，以免空气栓塞。 边进针边回抽。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液凝固，阻塞管腔。 妥善固定。,（六）置管后的并发症与处理,1）插管时并发症 A.肺与胸膜损伤 ：气胸、血胸、液胸 B.动脉及静脉损伤 ：压迫 C.神经损伤 ：常见臂从神经损伤 D.胸导管损伤 ：乳糜胸 E.纵隔损伤 ：纵隔血肿或纵隔积液。 F.空气栓塞 G.导管栓子 H.导管位置异常 I.心脏并发症,2）导管留置期并发症 A.静脉血栓形成 B.空气栓塞 C.折管 E.导管阻塞:冲洗；用稀释肝素液封管。疑有堵塞，不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 F.感染：患者低免疫+导管为异物+输入制品可能为培养基,二、中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP） 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 组成 右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力,（一）临床意义,1、了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 2、了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的。 3、少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压与血压同时监测 比较其动态变化，更有意义。,补液试验： 等渗盐水250ml，510分钟内输入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,（二）适应症,危重病人手术，快速输液、输血，协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,（三）测压装置,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到。平右心房。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压：三通。 波形：3个正向波 +2个负向波 a波（通常是最大的） c波（有可能看不到） v波（在数值上和a波相似） x波 y波,图8：cvp的测定装置,标尺测量法,测压方法,持续测量法,（四）注意事项,只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 病人