上尿路结石治疗现状课件

上尿路结石治疗现状 王图超,随着经济水平显著提高，生活条件的逐渐改善，加之气候变暖，地域限制，上尿结石患者发病率同过去相比成直线上升。它自觉不自觉地在不同成程度上影响着人们的健康，甚至威胁着生命，世界各国专家学者潜心研究，对其治疗和预防获得了很大的突破，现结合1995年1月2004年5月相关文献和我院的治疗情况作一综述与各位同行和专家共同探讨，有不恰当之处请批评指正。,一、中西医药物治疗,1、中医中药 同济医大协和医院李恒于1995年10月撰文认为由海藻中提取半合成的葡胺聚糖（GAGS）物质，可显著增加尿液抑制尿结石形成；使用五芩散可明显增强尿中GAGS的浓度，同时亦提高尿液的抑制活性，在我地区金钱草和夏枯草等已广泛用于临床防治泌尿系结石，因而用中草药制成方剂，防治泌尿系结石有新的希望。,1998年4月同济医科大学同济医院叶章群教授等撰文认为复方消石冲剂可作为临床治疗横径1.0cm的上尿路结石，其排队石率为40.9%，文章指出该制剂含有金钱草和车前草及适量氧化镁和枸缘酸盐等物质，金钱草有利尿和增强输管蠕动的作用，而镁和枸缘酸盐可抑制草酸钙结晶，认为该方剂可进行短期排石治疗。叶氏等还研制出防石排石合剂，有抑制草酸钙结晶结石生长的作用。,2、饮食疗法 长期药物治疗的潜在性副作用常常使病人难以坚持，而导致治疗 失败，结石病人寻求合理的饮食疗法来长期控制结石的复发是最基本的。（1）饮水疗法：可使尿液稀释，尤其维持睡眠期间适当的体内含水量更为重要，可以减少结石的形成与复发的危险性，每日饮水应维持在使尿液排出不少于2100ml的水平为宜，尿量减少是泌尿系结石形成复发的真正危险因素，硬水比软水成石性多的说法是没有明确的证据；,（2）饮食钙，过去长期认为结石症病人要限制饮食钙，对硬水质病人要饮软水，这是人们推测限制饮食钙可以降低尿钙的排出，从而降低草酸钙的过饱和。近年来，我国（1993年）的一项流行病学调查表明，发生有临床症状肾结石的危险性与饮食钙的撮入量呈负相关，高钙饮食者结石发生率比一般人低34%。但对一些吸收性高钙尿患者，仍需坚持限制饮食钙；（3）限制钠的撮入可以显著地降低尿钙。从而降低结石的形成与复发；,（4）减少动物蛋白的撮入可以减少结石的发生，这与短暂的增加内源性酸产物有关；（5）补充纤维素性饮食可以显著地减少新结石的形成。草酸钙结石患者避免食用草酸含量较高的菠菜、青蒜、洋葱头、茭白以及各种笋类、笋干等。应选择合理膳食。,3、中成药类： 有消石素、石淋通、金钱草颗粒、排石冲剂等。,4、西药类,（1）噻嗪类：北京医科大学泌尿外科研究所从1994年1997年对噻嗪类利尿药物的研究结果表明，在降低结石复发中有重要作用。噻嗪类药物有：氰氯噻酮、氰氯噻嗪、氟氯噻嗪、芸氟氯噻嗪、环戊甲噻嗪等。（2）枸缘酸盐：它是尿中自然存在的结石形成的重要抑制物，它通过多种方式来影响草酸钙结晶作用，酸中毒时排泌减少，碱中毒时排增加，用其治疗结石病人缓解率极高，可以显著增加尿枸缘酸盐排泌和PH值，从而降低复发性结石的发生率，枸缘酸钾与枸缘酸镁联合使用效果最好，（3）磷酸盐、磷酸镁、纤维素磷酸钠，别嘌呤醇均可用于治疗肾结石及复发性结石。,二、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）,体外冲击波碎石术始于1980年，迄今已成为治疗上尿路结石的首选方法。我国开展了10余年的ESWL术，积累了近百万病例经验。所有碎三机中第一代德国的Dornier公司生产的液电式Hm3型碎石机效果最佳，至今仍被誉为ESWL的金标准，其碎石后无石率达90%。随着体外碎石机的技术的不断改进，实现了发射源与泌尿手术操作合二为一，实现了多功能化，除了开展ESWL外，还可用借助泌尿系影象来达到诊断与腔内碎石与取石。目前在欧洲已普遍使用。使用NE型液电式碎石机（第二代）10年来，总击碎率93.5%。,ESWL适应证：一般肾结石长径2cm，横径1cm，最理想；肾盂内各种成分结石；全段输尿管结石都是行ESWL适证。跟骨骨质增生部位及其它已正在试验性阶段，视图扩大其治疗范围。,ESWL禁忌证：在结石排出的通道上有狭窄梗阻者不宜用此法治疗。因为被冲击波击碎的结石碎屑难以排出体外，须解除梗阻后再行ESWL，有的病例在排泄性尿路造影片上由于肾盂结石的影响，致输尿管上段显影欠佳或较细，用时应考虑肾盂有无积水，若无积水则无狭窄，可以治疗，否则行逆行造影确诊,有出血倾向者凡血小板计数过低，出凝血时间过长或有出血性疾病的患者，难以止血，故为禁忌证；未能控制的高血压，经药物治疗后仍未控制的高血压症为禁忌证，以防止ESWL术中出现心、脑血管意外及发生肾内、外血肿。肾实质疾患引起肾功能 不全者，这是由于肾本身疾病，如肾动脉狭窄、肾小球肾炎等病症致肾功能损害皆不宜碎石，以防止加重肾功能损害,传染病活动期，如活动性肝炎等，尤其对右肾结石要从严掌握；尿路感染急性期不宜碎石；妊娠期妇女不宜碎石；糖尿病患者应先控制血糖在正常范围后再行ESWL术，否则可能发生难控制的感染；其它高危患者，如严重心肺疾病致心肺功能不全或不能平卧者，房室传导阻滞，带有心脏起搏器者均不宜碎石；未婚女性或欲再生育女性的输尿管中下段结石属禁忌证。结石停留某部位时间超过3个月或密高有毛刺或角形者。,三、腔内技术,苏州医学院附一院浦金贤等在1990年1月1994年7月共诊治189例输尿管镜肾镜直视下套石篮取石，有效率92.1%，他们认为是治疗输尿管结石的首选方法，具有创伤小、手术及住院时间短，成功率高手术并发症低等优点。广州医学院腔内泌尿科研究室、窥镜外科开发中心于1991年3月撰文输尿管结石的现代处理，他们对2285例患者进行临床研究，得出同样结论，该方法是首选,广东南海市人民医院在此基础上加用气压弹道碎石治疗81例，98年11月撰文认为是治疗中下段输尿管结石的首选方法，对于有粘连包裹的用并配合ESWL可明显提高碎石排石率，湖北荆州市中心医院输尿管肾镜取石67例，成功率94.8%。广州市中医院输尿管肾镜气压弹道治疗输尿管石街取得良好效果，认为输尿管肾镜下行气压弹道碎石是处输尿管石街的良好方法，广州市红十字会医院与中山医大泌尿外科医院使用气压弹道碎石机治疗输尿管结石236例，结果219例排石，成功率92.4%，,认为弹道碎石机是目前与输尿管镜技术结合比较理想的一种碎石工具，具有高效、安全和容易操作的持点，值推广应用，而输尿管镜入镜成功是前提，结石适固定是关键，而结石上移是碎失败的主要原因。广州医学院附一院在1990年1月1994年10月共救治3158例上尿路结石病人，双侧上尿路结石伴慢性肾功能不全者95例，随机分成手术组与窥镜组，结果窥镜组并发症最低。并在镜处理失败后仍可再行手术，其方法是：硬膜外麻醉下行输尿管肾镜取石（URL），放置双“J”管内引流16个月，或经皮肾穿刺微造瘘（PCN）、7天后取石（PCNL）和URL+PCNL。对残余结石可保留肾造瘘行ESWL术或溶石等治疗。,武汉同济医科大学附属协和医院鲁功成教授与解放军457医院郑华认为鹿角形结石采用PCNLESWLPCNL称为三明治疗法，可以互为补充，减少并发症，缩短疗程、扩大治疗范围，提高治愈率。单纯用ESWL或PCNL治疗，ESWL术治疗输尿管发生梗阻率为35%，而PCNL为0。术后发热和败血症发生率分别为25%和10%与5%和0。对于有肾积水并肾结石者，用PCNL技术不可以取出结石，而且可以了解有关肾盂输尿管交界处有否存在狭窄（PUJO）并可行腔内肾盂成形术。,我院2006年7月开展输尿管镜下气压弹道碎石取石以来，诊治患者120例，结石粉碎率96%（115/120），一次性彻底清除率88.3%(106/120)。我们认为使用局部麻醉输液灌注输尿管镜下气压弹道碎石治疗上尿路结石安全有效，创伤小，费用低，对中下段输尿管结石处理最为理想。,近年来，ESWL和腔内泌尿外科的发展，已替代开放性手术，占据治疗尿路结石的主导地位。腔道泌尿外科在处理尿路结石中有不可忽视的独特的作用，随着技术的熟练和器械改进，必将提高疗效、减少并发症发挥更大的作用。如腹膜后腹腔镜技术行输尿管切开取石、肾盂切开取石等。,四、开放性手术 （surgical procedures）,80年代之前，全世界范围内开放性手术是肾输尿管结石最主要的治疗方法，随着ESWL和腔内技术的开展和技术的提高，开放性手术日趋减少，据院外统计，开展ESWL和腔内技术以来，仍需开放性手术的病例约为15%，有学者预见最终可只有25%的病例需要开放性手术。,尽管上尿路结石的治疗具有革命性进展的今天，特别是幅源辽阔的边远地区，经济不发达，病人要求、复诊困难等因素，开放性手术仍不失为一种重要的治疗手段，虽然开放性手术较ESWL和URS术创伤大，痛苦多，住院时间长等缺点，但同具有疗效确切，操作简便、安全性好、无需特殊设备等到优点。,但对开放性手术提出了更高的要求，手术难度增加，手术方式从过去简单切开取石转变为去除结石并发症，引流感染病灶、重建上尿路等复杂手术。有统计从开展ESWL和URS以来，仍有27.5%经ESWL或URS后转手术处理,有合症者占53.3%。因技术或拒绝重复治疗46.7%,由此说来,认真正确地选择病例,将有半数病例可免除ESWL和URS术失败之苦，从而大大提高ESWL或URS的成功率，节约社会有限的医疗资源。,现提出开放手术的适应证：肾内单结石3.0X3.0cm，复性结石总面积3X3cm；反复发生肾内感染或严重的肾积水患者功能受损者；肾盂出口梗阻；双侧或孤立肾输尿管梗阻因素出现肾功能不全者；ESWL或URS术治疗失败或出现严重并发症者；结石横径1.2cm或停留时间3年者。手术方式：以肾盂输尿管切开取石为基本术式，根据术中不同情况加选择其它术联合，提高手术的成功率。,谢谢大家,酷似阑尾炎的鉴别诊断 王图超,在临床上我们经常遇到一些与阑尾炎相似的疾病，在诊断与治疗上非常棘手，如处理不当，操之过及将会病人带来痛苦，造成经济损失，如不及时处理又会延误病情，且引来不必要的医疗纠纷，这就对我们提出了较高的要求，必须对相关的疾病的发病机理、临床表现及辅助检查等有清醒的认识。为此，在这里和大家共同复习与之相关的疾病的临床表现、辅助检查及如何进行鉴别诊断等。,一、急性阑尾炎 在认识其它疾病以前我们首先认识各种不同类型的阑尾炎的病因，临床表现及特点。其病因不外乎是阑尾腔内有异物（粪石、果核、蛔虫等）不能排出，或是阑尾管壁存在异常病变（如阑尾肠壁纤维化、或存在肿瘤等）造成阑尾腔的梗阻，引起阑尾发炎。,（一） 临床表现 大都多数阑尾炎是由梗阻引起，早期是克服梗阻引发的剧烈阵发性绞痛，位置不固定，因为阑尾的神经供应为胸710之间节段，故表现为脐周或脐上的绞痛。当梗阻解除蠕动减弱后，腹痛可减轻，当阑尾炎症加重时，有渗出或缺血坏死时，疼痛仍在阑尾局部，所以称转移性腹痛。 发生转移性腹痛需要一定的时间，快到23小时，慢可到一天或更长，20分钟发生“转移”属阑尾炎的可能小。,体温在梗阻早期并不升高，在阑尾壁有明显感染时体温可升高0.51.0。如有阑尾周围炎、阑尾坏死、腹膜炎，体温将更高；脉搏和体温升高程度相适应，38以下的体温脉搏不超过90次/分；血常规中白细胞早期不高，随着炎症感染的加重，阑尾壁内可10000以上，中性多形核占80%，外周血白细胞计数可达20000以上中性多形核占90%以上。,阑尾壁的炎症确立后，如有水肿、浸润或至缺血，可有局限的压痛，感染发展到有浆膜渗出时，不难查出压痛和肌紧张，其中肌紧张最为重要，这要左右对比，手法轻柔才能发现很轻微的体征。但检查一定要客观，比较左右相应的部位，手法非常轻柔才能发现很轻微的体征。待炎症加重时，范围扩大，压痛和肌紧张都很明显，但不如胃十二指肠穿孔所致腹膜炎体征显著。,阑尾炎症发作时，结肠如含气量较多时，不论位置何处，病人平卧位，左手压于患者左下腹乙状结肠数秒钟后，右手快速撞击左腹部，出现腹痛加重为阳性（结肠充气试验阳性）。一般情况下最好不要作此试验，因可致炎症扩散或加重阑尾的穿孔。,阑尾炎症在特殊部位时的一些体征：如在盆腔，则压痛及肌紧张不明显。有炎性渗出时，直肠指诊深部前侧有压痛，或推动子宫时有压痛；阑尾位于闭孔内肌位置时，炎症刺激闭孔内肌时的体征：病人仰卧髋和膝各屈900将股骨内旋，引起疼痛为阳性（闭孔内肌试验阳性）。阑尾位于腰大肌时，腰大肌受刺激时的体征：病左侧卧位右大腿向后伸疼痛为阳性，炎症重时右大腿不能伸直（腰大肌试验阳性）。,（二）诊断 根据腹痛是转移，而不是扩大，原有部位的疼痛消失；转移性腹痛发生的时不是在20分钟内，最短不能少于2小时，长可达12天；腹痛的特点是转移，不是在右下腹，更不在阑尾点。但转移至右下腹是常见的部位，所以说特点是痛有转移，而不是痛转移至右下腹。结合体温、血常规的变化诊断就成立了。,二、急性肠系膜淋巴结炎,故名思义，是肠系膜上淋巴结炎症急性发作所致，多伴有慢性的小肠炎或结肠炎病史，近一周左右有急性发作史，未得到及时有效的治疗有关，引起肠系膜上淋巴结炎性肿大，其特点是：没有固定腹痛点，随体位的变化而变化，类似于急性腹膜炎症状，但症状轻微；发病年龄以青少年为主；没有腹痛转移的病史，结肠充气试验、闭孔内肌试验及腰大肌试验均阴性；血白细胞可以不升高，如有增高以淋巴细胞增高为主；无需手术治疗。,三、胃、十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现： 胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，有致命的危险。一般情况发生穿孔的胃、十二指肠溃疡多为慢性溃疡，病人长期有反酸、嗳气、进食后腹痛加重或缓解等胃、十二指肠溃疡的病史，但以可发生于没有溃疡病史的病人，穿孔后有一过性上腹剧烈疼痛后突然减轻过程，既而全腹疼痛加剧。溃疡穿孔，胃内容物则随右半结肠沟流入右下腹，出右下腹明显压痛、肌紧张，但上腹疼痛并不减轻，病人不能平卧。,其典型特点：其病人有慢性溃疡病史或肯定有溃疡病史，且近期有溃疡病活动的症状。穿孔时为骤发腹痛，十分剧烈，似刀割或烧灼样，呈特续性。因腹痛突然发作而猛烈，病人有时会发生一过性的昏厥，部分病可有苍白、四肢凉、出冷汗、脉率快、呼吸浅。因腹肌紧张而腹式呼吸消失。随着腹腔积液的增多，细菌感染的发展，体温、脉搏、血压、血象等全身感染中毒症状以及肠麻痹、腹胀、腹膜炎体征越来越重。,诊断：结合病史、体征、立位或左侧卧腹平片见到膈下游离气体，诊断胃十二指肠溃疡争性穿 孔 成立 。,四、急性胆囊炎,急性胆囊炎是胆囊管梗阻、细菌入侵、胆汁酸盐等因素的刺激引起急性胆囊炎的发作。,临床表现：进油腻食物之后，引起剧烈的中上腹部痛，可能伴有恶心、呕吐；绞痛发作后便转移为右上腹疼痛，有时向右肩部或右腰背部放射性疼痛；随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，大多数病人在右上腹部有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，有时触及肿大疼痛的胆囊。,患有全身性严重疾病的病人，并发急性胆囊炎，由于病情发展较快，发生急性坏死性胆囊炎、化脓性胆囊炎、胆囊穿孔等严重并发症，在九十年初期前其发生率和死率均较高，胆囊穿孔发生率高达40%。误诊为阑尾炎时有发生。血象、肝功能明显异常。,诊断：根据病史体征、结合B超、血象、肝功能变化，诊断急性胆囊炎及其相关并发症并不困难。,五、急性盆腔炎,盆腔器官的急性感染很容易继发盆腔腹膜炎，常发生于性活动频繁青状年女性，所以病人常有脓性白带和盆腔内压痛，男性有特异性的尿道炎时，发生急性化脓性盆腔炎的可能性很大。有性为和卫生意识差青状年女性发生率较高，已婚妇女可经后穹隆穿刺获得脓性分泌物检查而明确诊断。,六、急性输精管炎,亦可能误诊为急性阑尾炎而进行手术，其特点：是病史中无转移痛，且腹痛的位比较低；最重要的诊断依据是压痛不在腹部，而在腹股沟管下和阴囊上部的输精管；并有输精管增粗，有时附睾亦增大和有压痛（急性副睾炎）。,七、盆腔出血,其病因是宫外孕、卵泡破裂或黄体破裂等。 发生于青年或青状年女性，从病中我们可以了解到，如是宫外孕，则有停经史或经量明显减少，-HCG检测阳性；如是卵泡破裂或黄体破裂，则无月经改变，-HCG检测阴性；腹痛是从下腹部开始，常有急性出血的症状；如头晕、心慌、乏力，其中乏力是很重要内出血的临床表现；如出血较多时病人表现为面色苍白、呼吸增快。,八、急性肺炎,其发病原因是肺部感染所致，表现为阵发性咳嗽、咳痰、发热、胸痛。继而牵拉性引起腹痛，全腹压痛、腹肌紧张，但肠鸣音好，结合病史、肺部体征、胸部X线检查、血象诊断并不困难，但我们在临床工作之中，因病人描述不清楚，病史询问不详细，仅注意到病人腹痛的一面，忽略了主要的病史，甚至不做任何体格检查，而以急性阑尾炎收入外科住院的病人大有人在。,九、右侧输尿管中下段结石,病因是输尿内管结石运动刺激输尿管平滑肌引起输尿管绞痛，因结石梗阻引右腰部胀痛， 伴有尿频、尿急、尿痛、 血尿， 同时有或不伴有恶心呕吐，无发热。体查有腰部叩击痛，在侧腹部有或无压痛，B超或X线片可发现结石影，急性发作时酷似阑尾炎症状。,十、阑尾肿瘤,主要有阑黏液性肿瘤、类癌和腺癌。症状和体征类似慢性阑尾炎或急性阑尾炎未及时治疗而形成阑尾周围脓肿，大部分肿瘤破裂、感染或无症状，术前明确诊断比较困难，但有一个特点是：病程相对较长，肿瘤增大后患者可以自已发现右下腹部包块。或因肠梗阻而就诊。,十一、肠伤寒致肠穿孔,是伤寒病的一个