从accord研究看糖尿病血脂管理之他汀主旋律ppt课件

从ACCORD研究 看糖尿病血脂管理之他汀主旋律,目录,糖尿病血脂管理的重要性,ACCORD研究：他汀单用VS.他汀+贝特,辛伐他汀全面、安全的调脂治疗,2型糖尿病的大血管病变较微血管病变更为常见,9%,0,5,10,15,20,25,糖尿病确诊人群9年内 并发症发生比例（%）,Adapted from Turner R et al Ann Intern Med 1996;124:136-145.,n=5102,大血管病变,微血管病变,20%,n=5102,大血管病变是微血管病变的2倍,大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因,冠心病，卒中和外周血管病 其它,67%,33%,Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. Morrish NJ et al. Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21.,2 型糖尿病病人52%死于心血管并发症，11%死于糖尿病肾病。 1 型糖尿病病人44%死于心血管并发症，21%死于糖尿病肾病。,糖尿病患者的死亡原因构成,糖尿病脂代谢异常的特点 一组危险因素,脂谱变化 TG HDL-C 小而密LDL及HDL ,变化原因 LPL活性 CETP及HL活性 ,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用， 并共同构成一组相关的危险因素， 其中小而密LDL及LDL-C 升高最危险。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,UKPDS研究显示： LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素,多因素分析后危险因素模式,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,LDL-C和HDL-C水平与冠心病风险密切相关,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,LDL-C每降低1mmol/L ，糖尿病患者血管事件发生风险显著降低,LDL-C每降低1mmol/L ，血管事件发生风险降低的程度,Cholesterol Treatment Trialists(CTT) Collaborators. Lancet .2008; 371: 11725,HDL-C降低10mg/dL，糖尿病患者冠心病风险增加22%,20,BV Howard. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2000;20:830.,Strong Heart Study研究：2,034例糖尿病患者（4,549位受试者）,随着TG升高，冠心病风险增加,Castelli WP. Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H.,4S研究证明：混合血脂异常患者中同时存在（ LDL-C、TG、HDL-C）者冠心病风险更高,（ LDL-C、TG、HDL-C）患者没有主要冠脉事件的比例最低,（ LDL-C、TG、HDL-C）患者者安慰剂组主要冠脉事件为35.9% 单纯LDL-C升高安慰剂组主要冠脉事件为20.8%,Ballantyne CM. et al.Circulation 2001;104;3046-3051.,混合血脂异常患者同时存在（ LDL-C、TG、HDL-C）者发生冠心病风险更高 （ LDL-C、TG、HDL-C）的患者，与单纯LDL-C升高的患者相比，主要冠脉事件 的发生率增加了15.1%； （ LDL-C、TG、HDL-C）的患者，与接受他汀治疗组的患者和单纯LDL-C升高 未接受他汀治疗组相比 ，未发生主要冠脉事件的比例最低；,糖尿病患者的血脂治疗： 需LDL-C、HDL-C、TG三者兼顾,Haffner SM. Diabetes Care. 2003;26 (suppl 1):S83-86. Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:453-462.,他汀类药物是糖尿病患者血脂治疗的首选药物,American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-S61. European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730. 中国2型糖尿病防治指南2010版征求意见稿. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-419.,单用他汀类是否可满足患者需求？,目录,糖尿病血脂管理的重要性,ACCORD研究：他汀单用VS.他汀+贝特,辛伐他汀全面、安全的调脂治疗,控制糖尿病心血管危险因素行动研究（ACCORD） Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,一项随机、多中心、采用双因素22析因分析的大型研究，选用10,251例有高危心血管事件风险的中老年2型糖尿病患者,ACCORD Study Group. AM J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,ACCORD血脂试验：研究设计,Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i。 The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574。,*辛伐他汀20-40mg/d的治疗剂量，取决于一级预防或者 二级预防 *如果患者基线GFR50ml/min/1.73m2用160mg治疗；如果基线GFR=3050ml/min/1.73m2用54mg治疗,1个月后,1个月后,ACCORD血脂试验：糖尿病患者的调脂治疗 联用非诺贝特是否带来血管事件的更多获益？,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,大血管事件扩展终点 (主要结果+心肌血运重建术+因心力衰竭住院) 总死亡率 主要终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)任意一种,次要终点,ACCORD血脂试验： 入选患者的基线特征,型糖尿病患者,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,目录,糖尿病血脂管理的重要性,ACCORD研究：他汀单用VS.他汀+贝特,辛伐他汀全面、安全的调脂治疗,ACCORD血脂试验：心血管事件的主要研究终点无差异,主要终点,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,两组间心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率无差异,ACCORD血脂试验： 心血管事件的次要研究终点两组无显著差异,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,全因死亡,扩展的主要 心血管终点,心血管原因死亡,ACCORD结果： 单用辛伐他汀组和联用非诺贝特组的两组 主要研究终点、次要研究终点为什么并没有明显差异,平均随访 4 . 7年, 两组调脂情况比较,辛伐他汀 + 非诺贝特组的低密度脂蛋白胆固醇( LDL- C )从 100mg /dl降至 81mg /d, 高密度脂蛋白胆固醇( HDL C )从 38 mg /d l升至 41 mg /d, 甘油三酯( TG)从 189 mg /dl降至 147 mg /d l 。 辛伐他汀+安慰剂组的 LDL-C从 101 mg /dl降至 80 mg /d, HDL-C从 38 mg /dl升至 41 mg /d, TG从 186mg /d l降至 170 mg /dl 。 尽管非诺贝特可降低甘油三酯水平， 但高密度脂蛋白胆固醇水平两组相似，这可能是其非获益的原因,他汀类药物可全面调脂： 对LDL-C、HDL-C、TG的调节作用有差异,Adapted from NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. Jones PH, et al. for the STELLAR Study Group. Am J Cardiol 2003;92:152-160.,他汀类可显著降低LDL-C，中等程度降低TG和中等程度升高HDL-C,ACCORD血脂试验： 辛伐他汀明显降低LDL-C，贝特类药物对LDL-C降低没有贡献,非诺贝特类对LDL-C下降作用没有贡献，辛伐他汀可以明显降低LDL-C ACCORD血脂试验中，两组均接受辛伐他汀的治疗，HDL-C水平降低数值接近， 大概由100mg/dL降低至80mg/dL,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,相对于基线变化（mg/dL）,100,101.1,81.1,80,ACCORD血脂试验：辛伐他汀可使大多数患者HDL-C接近控制目标，可升高至40.5mg/dL,ACCORD血脂试验：入组糖尿病人群辛伐他汀基线值为38mg/dL 虽然联用非诺贝特组升高HDL-C更为显著，但单用辛伐他汀即可将HDL-C升高接近 控制目标， HDL-C 可由38.2mg/dL升高至40.5mg/dL。,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,相对于基线变化（mg/dL）,38,38.2,41.2,40.5,HDL-C 升至42mg/dL左右即可带来显著的心血管获益,Barter P et al.N Engl J Med 2007;357:1301-10.,ACCORD血脂试验：单用辛伐他汀也可使大多数患者TG达标，可将TG降至144mg/dL,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,2010年ADA糖尿病诊疗指南：TG的基本控制目标是150mg/dL 虽然联用非诺贝特组降低TG更明显，但单用辛伐他汀也可将TG降至140mg/dL左右,相对于基线变化（mg/dL）,164,160,122,144,ACCORD血脂试验： 单用辛伐他汀也可显著降低TC,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,小结,主要事件终点 & 次要事件终点：两组并无差异 尽管非诺贝特组：HDL-C，TG更为显著,ACCORD血脂试验：对于大部分患者来说，辛伐他汀可以满足 调脂治疗的需求，联用非诺贝特类并非必须，也未给糖尿病 患者带来更多的心血管事件获益。,ACCORD血脂试验亚组分析：通过预先设定的亚组分支发现主要终点事件,主要终点的亚组分析,4个预先设定的血脂分支 (按照基线值三分位分组),LDL-C TG HDL-C 结合TG最高值和HDL-C最低值的三分位,性别 年龄 种族 基线时心血管疾病史 糖化血红蛋白 血糖控制组,其它预先设计的亚组,Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i,HDL-C34mg/dl且TG200mg/dL的患者从辛伐他汀加用非诺贝特类的治疗中获益,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,ACCORD血脂试验亚组分析结论：与单用辛伐他汀相比，辛伐他汀加用非诺贝特治疗可使基线HDL-C34mg/dl且TG200mg/dL的患者绝对危险降低4.95%,ACCORD血脂试验：亚组大血管事件分析,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,既往临床研究发现： 升高HDL-C，可以进一步减少糖尿病患者心血管事件,Barter P et al.N Engl J Med 2007;357:1301-10.,Miller M et al.J Am Coll Cardiol.2008;51:724-30.,既往研究临床发现： TG 200mg/dL的患者心血管事件增高56%，降低TG可能带来心血管事件的获益,既往临床研究发现：进一步升高HDL-C，降低TG可以进一步减少糖尿病患者心血管事件； ACCORD血脂试验亚组分析显示： 辛伐他汀联合非诺贝特进一步升高HDL-C，降低TG的治疗只使HDL-C34mg/dL）、TG水平（200mg/dL）不高的患者心血事件未见进一步减少。,ACCORD血脂试验亚组分析显示：联合用药进一步减少心血管事件只适用于HDL-C34mg/dl且TG200mg/dL的患者,HDL-C34mg/dl且TG200mg/dL的患者 在临床中只占少数,ACCORD血脂试验亚组： HDL-C34mg/dl且TG200mg/dL患者在血脂异常患者中比例为17%,941例,4,577例,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,流行病学调查显示：糖尿病患者中HDL-C35mg/dl且TG200mg/dL的患者相对较少,Soebardi S et al.Acta Med Indones. 2009 Oct;41(4):186-90.,2006年雅加达糖尿病血脂异常危险因素监测：n=1,800；年龄：25-64岁；随机抽样,中国糖尿病患者的血脂水平提示： 单用他汀类治疗即可满足一般人群调脂的需求,W Yang et al.N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.,HDL（mg/dl）,95%CI,ACCORD研究对辛伐他汀治疗的启示,他汀联合贝特类不作为常规治疗,辛伐他汀使用期间患者关注的安全性问题,既往20余年的临床研究证明辛伐他汀的安全性： 长达5.4年的4S研究及其10年延长研究,Strandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet 1994;344:1383-9.,辛伐他汀20-40mg 总体耐受性良好,既往20余年的临床研究证明辛伐他汀的安全性： 长达5年的HPS研究,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:7-22.,辛伐他汀40mg主要不良事件发生率与安慰剂相似,既往20余年的临床研究证明辛伐他汀的安全性： 辛伐他汀与烟酸合用研究,Zhao XQ et al.Am J Cardiol. 2004 Feb 1;93(3):307-12.,0,ACCORD血脂试验证明了辛伐他汀联合非诺贝特类的安全性：两组严重不良事件的发生率差异不明显,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.,ACCORD血脂试验：辛伐他汀治疗后糖尿病患者主要心血管事件年发生率只有2.4%,The ACCORD Study Group.N Engl J Me