儿科门急诊问题课件

儿科门、急诊常见问题的处理,佛山南海 郑医生,儿科临床工作特点,如何成为优秀的儿科医师,如何成为优秀的儿科医师,一.儿科常见数据的正常值及计算方法 二.儿科退热药的合理运用 三.小儿惊厥的处理 四.儿科抗生素的合理使用,一.儿科常见数据正常值与计算,1.各年龄分期,（1）胎儿期：从精子与卵子结合、新生命开始，直到小儿出生。 （2）新生儿期：自出生脐带结扎起到刚满28天为止。 （3）婴儿期：从出生到刚满1周岁以前，这阶段小儿以乳汁为主要食品，故又称乳儿期。 （4）幼儿期：1周岁以后到满3周岁之前。,1.各年龄分期,（5）学龄前期：3周岁以后（第4年）到67岁入小学前。 （6）学龄期：从67岁入学起到1214岁进入青春期为止。 （7）青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身体停止增长的时期。女孩一般1112到1718岁，男孩从1314岁开始到1820岁。,2.体重、身高的计算方法,（1）体重： 6月婴儿出生时体重（kg）+月龄 0.7（kg）； 712月龄婴儿6（kg）+月龄0.25（kg）； 2岁到青春前期年龄2+7（或8）（kg）,2.体重、身高的计算方法,（2）身高： 出生时身长平均为50cm，生后第一年增长最快，约25cm，其中前3个月约增长1112cm，与后9个月相当。第二年速度减慢，约10cm/年，即2岁时平均为85cm。以后每年增长平稳，约57cm/年。故212岁身高估算公式： 年龄7+70cm,3. 心率、呼吸、血压的正常值,心率 新生儿：120140次/分、 110/70 mmHg 学龄期：120/80 mmHg 13岁：140/90 mmHg,4.儿科药物剂量计算,（1）按体重计算：是最常用、最基本的计算方法 每天（次）剂量体重（kg）每天（次）每公斤体重所需药量 （2）按体表面积计算 30公斤小儿体表面积（平方米）=（公斤体重30）0.02+1.05,4.儿科药物剂量计算,（3）按年龄计算：剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养药物等； （4）按体表面积计算： 小儿剂量成人剂量小儿体重（kg） /50,此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。,二小儿退热药物的合理使用,发热 FEVER,发热诊治流程图,如果背后是冰就好了,1.合理选用小儿退热药,发热即体温异常升高，是病毒、细菌感染或其他疾病引起的常见症状。 有些专家认为，如果儿童体温达到38.8，但精力旺盛，无不适感觉，则无需进行治疗。 如果当孩子体温超过38.3，伴精神萎靡不振，烦躁和呈现痛苦时应予治疗。体温39以上的高热容易引起儿童惊厥，6个月以下儿童在发热时因病情变化快，都应及时治疗。,1.合理选用小儿退热药,儿童使用退热药需根据年龄、病情和健康情况选用恰当的品种、剂型和剂量。退热药大多属于常用的非处方药，安全性和有效性都较好，但儿童不宜使用成人剂型。专门供儿童使用的儿童退热滴剂、混悬剂和颗粒剂有分散性好，起效快，剂量准确和口感好等特点。并且药物使用说明书内容详细，用药剂量和每日用药次数对应于不同年龄段和相应体重列出，注意事项明晰。儿童服用成人的药片往往要拆分，剂量欠准还容易出错。药片黏附在小儿胃肠道某些部位上还可使稚嫩的组织受到刺激性损害。,儿科退热药物的选择,退热是儿科经常遇到的问题，退热的药物有着许多，如何选择，看各人喜好。所谓用药如用兵。药就像你这们元帅手下的各个将领一样，各有脾性，各有特点。 但安全最重要。下面介绍几种常用的退热药物让大家参考： 1.扑热息痛：对乙酰氨基酚,WHO推荐的退热药物，安全有效。有片剂滴剂和针剂，但临床针剂少见。儿科剂量：1015mg/kg/次。滴剂市面上最多见的是泰诺林滴剂。滴剂较常用于婴幼儿，服用方便，口感好，小儿依从性好。,儿科退热药物的选择,2.布洛芬：即异丁苯丙酸，退热快而平稳，退热持续时间可达8小时，市面上较多见的是强生公司的美林。美林规格有15ml,30ml.100ml。15ml的是滴剂，适用于婴幼儿。美林的出现，几乎是小儿口服退热治疗的里程碑。记得曾在某个药品博览会上得了奖。美林的退热疗效等同于静脉退热。我个人比较喜欢使用美林。儿科用量：510mg/kg/次。美林的用法是：0.250.5ml/kg/次。,儿科退热药物的选择,3.复方氨基比林：比较老也比较经典的药，又名安痛注射液，含有安替比林，苯巴比妥等。用法：一般0.05ml0.1ml/kg,退热效果非常好，唯一缺点是安全性不好。可引起剥脱性皮炎，再障，粒细胞减少等，虽然发生率低，但是潜在的危险不得不重视。大约在95年左右，卫生部有这样的文件，淘汰氨基比林。老一辈儿科医生很喜欢这个药，他们总不以为是的说，我用了一辈子，从没出过什么事。医疗安全现今这样重视，个人认为，慎用！,儿科退热药物的选择,4.安乃近：比较常用的是用注射液滴鼻，剂量一般是12滴每次。副作用与复方氨基比林相似，但骨髓抑制更为明显，易致大量出汗而虚脱，但及时输液多饮水一般不会出现。个人认为慎用。 5. 阿斯匹林：最经典的解热镇痛药，疗效只有一个字：强。但是副作用也强；胃肠道刺激大，对血小板抑制明显。易致大量出汗，在水痘等病毒性感染过程中使用可能会有瑞氏综合征的发生。市面上多见的是巴米尔（泡腾片）。儿科剂量：1015mg/kg/次。所以不建议使用。,儿科退热药物的选择,6.柴胡注射液：一个很老也很经典的中药退热剂。中医认为柴胡有调和营卫，疏风散热的作用，其性轻灵，作用于表，所以用于风热感冒很是适用，疗效好，安全性高。价格便宜。适合“好药”的标准。儿科剂量：没有统一标准。一般0.050.1ml/kg，凭经验，但安全剂量较大，可以放心使用。对于其使用适应证，并不一定要辨证。38度以上的小儿发热，风热型的最多，放心的用吧，特别是G6PD缺乏患儿可首选。,儿科退热药物的选择,7.皮质激素：有些医疗单位的医生视它为“万能药物”，习惯使用地塞米松退热，这是一种不正确的用药方案。糖皮质激素除用于自身免疫性疾病外，主要用于休克、严重感染或炎症的应急治疗。糖皮质激素用于儿童退热容易掩盖病情，可造成误诊。该类药物无抗菌、抗病毒作用，却有显著的免疫抑制作用，使用不当反而可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，也可能使趋于好转的感染死灰复燃。糖皮质激素还有加重对乙酰氨基酚等退热药物不良反应的作用。因此，使用地塞米松等皮质激素药物退热可能酿成小病变大病的不良后果， 此法不能轻易使用。,2.常见物理降温方法,当需要降温时，只有应用药物来降低下丘脑体温调定点来降温，才是符合热调节生理机理的有效降温措施。一般肛温在39以上时，可用非甾体类解热药物如扑热息痛、布洛芬等，多有良好的退热效果。只有在体温高于41的紧急情况下急需迅速降低体温时，物理降温才可以作为一个退热的辅助措施使用。 皮肤有出血点或出血倾向者禁用皮肤檫浴方法。一般降温要适度，降至38.5左右即可。高热伴有畏寒者亦禁用皮肤檫浴。,2.常见物理降温方法,一、降低环境温度：可通过开窗通风，减少穿着、盖被 。 二、冷敷：可用冰袋、热水袋或塑料袋，灌上凉水或冰水;也可用毛巾浸泡凉水或冰水拧干后湿敷。放置的部位是后枕部、前额部、腋窝部、大腿根部等处。如为冷湿敷，应五分钟换一次，直至高热有所下降为止。如患者出现颤抖、发凉、脸色发青、局部皮肤发紫，应立即停止使用。,2.常见物理降温方法,三、酒精擦身(也可用白酒)：用95%的酒精一份，加温水两份稀释，用纱布或小毛巾浸湿后擦血管分布比较多的部位，如颈部、腋下、腹股沟、腘窝部(即膝关节的屈侧)、手脚心等处。这些部位血液循环快，血管表浅，容易散热。涂擦时应先擦上身，后擦下身;先擦一侧，后擦另一侧。为了防止着凉感冒，擦上身时盖好下身，擦左侧时盖好右侧，要注意避开心脏部位。每次擦5-10分钟。这种方法降温快，经过半小时后体温一般都会下降，但小儿慎用！,2.常见物理降温方法,四、温水擦浴：温水擦浴适合于高热患儿的降温。方法是用3234左右的温水擦拭患儿的全身皮肤。在腋窝、腹股沟、窝等血管丰富的部位擦拭时间可稍长一些，以助散热。胸部、腹部等部位对冷刺激敏感，最好不要擦拭。出疹的孩子发热不要用温水擦浴降温。 五、冷盐水灌肠：冷盐水灌汤的降温效果显著，但不适合家庭中操作。方法是取生理盐水200300mL，小儿酌减，温度以46为宜，将肛管用甘油等润滑油擦拭后插入肛门，再将准备好的盐水用注射器注入或灌入，灌入后需用手将患儿肛门夹紧10分钟左右，以防盐水排出。,3.小儿发热处理总结,儿科退热药物的选择，建议以口服药物为主，毕竟口服退热是最安全的。口服药物中以美林和扑热息痛为主。最安全的仍属扑热息痛，因为是WHO推荐的。美林重在疗效，退热效果确实好于扑热息痛，退热持续时间也长于扑热息痛。口味也不错（非扑热息痛可比，想想那个0.5的大药片，看了我也不想吃），儿童一般不抗拒服用。这么多优点，它也有缺点：价格贵了许多，极少的小儿会出现血尿。胃肠道反应没有纯用布洛芬片剂那么多，很少出现。注射剂方面推荐柴胡注射液。毕竟安全有效的退热药物才是我们儿科医生喜欢的药物。,三、小儿惊厥的处理,1.小儿惊厥的定义,是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或局部骨骼肌的不自主收缩，伴或不伴意识障碍。为小儿常见的急症症状之一。,2.发病机理,小儿惊厥发生率是成人的10-15倍，与婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有关。 惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。,3.惊厥病因分类,4.临床表现,典型者为意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后仰。面部、四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动。喉肌痉挛，气道不畅，故可有屏气甚至青紫。部分小儿有大小便失禁现象。一般抽搐经数秒或数分钟而自止，然后进入昏睡状态。少数病人出现局限性抽搐后神志未清醒又出现再次抽搐，提示病情严重,4.1.高热惊厥,4.1.高热惊厥,4.2.CNS感染,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎,表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查,其他常见病因,3、新生儿破伤风 4、HIE 5、新生儿颅内出血 6、维生素K依赖因子缺乏症 7、低血糖 8、低钙血症 9、维生素D缺乏性手足搐搦症 10、低镁血症 11、低/高钠血症 12、癫痫 13、某些食物中毒,5.辅助检查,根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目 感染性疾病：血常规、血培养+药敏 肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr 肠道感染：血常规、大便培养+药敏 代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na） CNS感染：CSF常规、生化、培养 EEG 头颅CT、MRI、头颅X线平片, 6. 治疗原则,惊厥为急诊症状，必须立即紧急处理，治疗原则： 1、及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症 2、维持生命功能 3、积极寻找病因，针对病因治疗 4、防止复发,6.1.一般处理,侧卧位，以防窒息及误吸 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物理降温：30%50%酒精擦浴；冰袋置颈部、腋下、腹股沟大血管处。,6.2.抗惊厥药 安定,剂量：0.250.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。 用法：静推，速度1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后13分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用24次。 副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。 Valium:可不稀释直接静推，也可用注射用水，NS、5%GS稀释均产生浑浊，但不影响使用，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注。,6.2.抗惊厥药 氯硝基安定,用法：0.020.1mg/kg 次，总量不超过10mg，IV或IM，静推注射时可用原液或溶于0.9%NS中静推，注射速度0.1mg/S 副作用：肌弛缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制作用较安定强。,6.2.抗惊厥药 苯巴比妥,用法：510mg/kg次，im，注入后2060分钟才能达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物 为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按20mg/Kg计算，首次10-15mg/kg 静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算 副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机,6.2.抗惊厥药 苯妥英钠,用法：负荷量为1520mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次， 5mg/kg iv，速度1mg/kgmin，用NS稀释，24小时后按5mg/kgd维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。 副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。,6.2.抗惊厥药 水合氯醛,用法：应用10%溶液，每次50mg/kg胃管给药，或3%溶液0.5ml/kg保留灌肠。 本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞，勿误诊为痢疾,6.2.抗惊厥药 副醛（5%）,本药抗惊厥作用强，疗效较好，较安全，发生呼吸抑制者较少，但本药由呼吸道排除，有刺激性，婴儿或肺炎患儿慎用。用法： 、肌注0.2ml/kg，或1ml/岁，1次不超过5ml。、灌肠， 0.3-0.4ml/kg次，最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀释后灌肠，最好在肠内保留20-30分钟，以求安全吸收，必要时1小时可重复1次。本药与塑料管可发生反应并产生毒性物质，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。,6.2.抗惊厥药 硫喷妥钠,用法：属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用。可肌注或缓慢静推，用此药时将0.25g硫喷妥钠用10ml注射用水稀释，按2mg/min的速度静脉慢推，直至发作停止，剩余药液不再注入。最大剂量每次5mg/kg。 副作用：中枢性呼吸麻痹，要慎用，用时要先准备好气管插管及人工呼吸。,6.3.病因处理,密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质，血糖的变化。 无热惊厥的新生儿可首先给予50%葡萄糖1-2g/kg次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg次，25%硫酸镁（稀释成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。 持续惊厥伴高热、昏迷，循环、呼吸功能障碍者，应考虑CNS病变和全身性病变，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发性EP者应长期予抗EP治疗,7.惊厥持续状态,1）定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复者。 2）惊厥持续状态抢救原则： 选择强有力的抗惊厥药，及时控制发作，先用安定，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者，气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注，一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择,2）惊厥持续状态抢救原则,维持生命功能，防止脑水肿，酸中毒，呼吸、循环衰竭，保持气道通畅，吸氧，输液量为1000-1200ml/m2d 积极寻找病因和控制原发疾病,四、小儿抗生素的合理使用,1.抗生素的一般概述,抗生素一般系指由细菌、真菌或其他微生物所产生的具有抑制或杀灭他种微生物的药物。除了从微生物培养液中提取，还可通过半合成或合成法来大量生成。现在能选用的抗生素有一百多种，大多为-内酰胺类抗生素，其余在氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、抗结核类药、抗真菌药、磺胺类、咪唑类、多肽类、植物抗生素（如黄连素、鱼腥草、穿心莲）等。,2.抗生素选择的依据,临床上选用抗生素时，应着重抗生素对病原微生物的作用和患儿机体状态两方面去考虑。 2.1 选择的抗生素要具有良好的杀菌效果 首先按照疾病的临床症状做出诊断选药，必要时进行细菌学检查及药物敏感性试验。例如，肺炎球菌引起的肺炎选用青霉素G，金葡菌引起的肺炎则选用耐青霉素酶的异唑类青霉素或红霉素。其次，熟识并了解各种抗生素的体内动力学特点，才能合理选用。例如，肠道难吸收的氨基糖苷类、制霉菌素，口服时仅作为肠道灭菌剂;氨苄青霉素、红霉素、喹诺酮类，在胆汁中浓度较高，多用于治疗胆道感染。,2.抗生素选择的依据,2.2 选择的抗生素要适合患儿的生理状态 婴幼儿肝、肾发育尚未成熟，对抗生素的消除能力较弱，易引起毒性。例如 ，新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素易致灰婴综合征;新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18h，为成人2h的9倍，用药易蓄积而致患儿听力障碍。同时，对乳母用药，也要考虑对乳儿的影响，有些药物易通过乳汁分泌，例如红霉素、四环素，使乳儿产生过敏、溶血等反应。另外，喹诺酮类药物可影响软骨发能，因此慎用于正在生长发育的婴幼儿及儿童。,2.抗生素选择的依据,总之，应用抗生素前要考虑患儿是否具有使用抗生素的临床指征，是否采集标本进行细菌检验和培养，最有可能是何种微生物引起的感染，患儿有什么特点，是否需要联合给药，给药的最佳途径，最适宜剂量，期限多长等等。,儿科抗生素的具体运用,1.儿科应用抗生素的原则,抗菌药物应用有其适应证，对不明原因的发热，无细菌感染征象不宜应用，抗菌药物主要适用于各种细菌感染、严重烧伤、复合外伤、溺水、溺粪;有流行性脑脊髓膜炎、百日咳密切接触史的易感儿;风湿热、有结核密切接触史而结核菌素转阳者;婴儿是为防止金黄色葡萄球菌和大肠杆菌流行预防用药等。原则上根据分离获得的病原菌，参照药敏试验选用抗菌药物，但若经验治疗已获确切的临床效果时，则不必急于更改。若病原菌不明或单一用药难以控制的严重感染