动静脉内瘘1课件

动静脉内瘘护理,动静脉内瘘定义,通过外科手术，吻合患者外周动脉和浅表静脉建立的血管通路，使动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需要血液流量，便于血管穿刺，建立血液透析体外循环。,包括：直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘,血液透析血管通路有哪些,3,为什么要做动静脉内瘘,动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路 确保有效透析，血流量充分达200-300ml/min 能反复和长期使用,4,为什么要做动静脉内瘘,易于穿刺，与体外循环管路连接分离简便安全 感染机会少 对患者的日常生活影响小,5,手术部位,其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉） 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉） 鼻咽窝内瘘,6,术前准备,充分评估心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态 检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能,7,患者术前要做哪些准备,术前两周开始做握拳运动 促进血管充盈 术前用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲,8,动静脉内瘘的分期,9,动静脉内瘘的分期,内瘘成熟期 从手术吻合血管后，静脉扩张和肥厚 发生动脉化直至能使用的一段时间，一般为8-12周,10,动静脉内瘘的分期,内瘘常规使用期 动静脉内瘘作为慢性肾衰血液透析病人的血管通路 随病人的治疗终生使用,11,内瘘成熟期护理抗凝剂使用,患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝 可以口服抗凝药 可皮下注射低分子肝素，注意个性化,12,内瘘成熟期护理渗血观察,术后注意观察敷料有无渗血 瘘口周围有无血肿及瘀斑 渗血较少可轻压止血 压迫时注意保持血管震颤的存在,13,内瘘成熟期护理功能检查,密切观察动静脉内瘘的通畅情况，注意血栓的形成 血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志 每天至少4次，检查血管震颤音,标志！,14,内瘘成熟期护理,术肢衣服袖口不可过紧，不戴手表、手镯等饰品 避免拿过重物品,15,内瘘成熟期护理,不要向术肢侧卧，禁止用术肢垫头 不在术侧量血压、抽血、输液、输血,16,内瘘成熟期护理,适当抬高内瘘术侧肢体，可减轻肢体水肿 术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成,17,内瘘成熟期护理,注意包扎敷料时不加压力 每3日换药1 次，1014 天拆线,18,内瘘成熟期护理,由于造瘘后肢体血流发生变化 可能会出现末梢血管充盈不足 肢端血液回流障碍 心脏负荷改变等情况,观察,19,内瘘成熟期护理,手指有无发发冷、麻木、苍白、疼痛 有无胸闷、心悸、心率、呼吸改变,观察,20,促进内瘘尽快成熟,术后1周伤口无感染，无渗血，愈合良好的情况下 每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min。,21,促进内瘘尽快成熟,术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次,22,促进内瘘尽快成熟,23,内瘘成熟,内瘘成熟至少需要4周 最好等待8-12周后再穿刺 若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘 ,24,评估内瘘成熟情况,视：血管外观显露清晰 触：血管粗大、有弹性 触：有明显的动脉震颤感 听：有血管杂音,25,内瘘的正确使用 穿刺,采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管 先穿刺静脉，再穿刺动脉 动、静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜（ 6-10cm) 针尖距吻合口至少3cm以上,26,内瘘的正确使用 穿刺,尽可能进行绳梯式穿刺 避免进行定点穿刺、区域式穿刺 动静穿刺方向：反穿、顺穿、顺穿和反穿交替,27,穿刺方法及技巧血流量不足的内瘘,反穿进针 根据实际调整血流泵速，逐渐调整流速100-150ml/min 避免负压过大抽吸损伤血管内膜引起血管痉挛 进针后可调整穿刺针斜面，以防抽吸血管壁 视情况在内瘘A点上方轮扎止血带,28,穿刺方法及技巧较深的内瘘,扎上止血带方法得当，使血管充盈 拇指按压血管，压迫水肿消退显露血管 触摸感觉血管深度和走向 震颤最明显处直接进针 有突破感后压低角度平移进针，防止进针过深发生血肿或损伤。,29,内瘘的正确使用 拔针,穿刺点消毒、止血贴覆盖后采用纱块压迫止血 新瘘使用前3次，须由护士协助按压 持续按压至少10min 20-30min后观察内瘘渗血情况 新瘘使用3次后，可用胶布或弹力带固定纱块 ,30,内瘘常规使用期的自我护理,严格控制水钠摄入 透析间期体重的增长不超过干体重的5%,31,内瘘常规使用期的自我护理,透析结束，拔针后应压迫穿刺点20-30min 以不渗血及能扪及震颤音为准 如渗血，则以食 指和中指压迫穿刺 点的上缘和下缘,32,内瘘常规使用期的自我护理,透析结束当天： 回家的路上或在家中，纱布球已解除时穿刺口出血要立即用大拇指指腹压迫止血,33,内瘘常规使用期的自我护理,透析间期，穿刺口或身体其他部位有出血点要在下次透析上机之前和医生护士说明，以便调整肝素的用量,34,内瘘常规使用期的自我护理,对瘘管血肿、硬结、狭窄形成者 于透析结束24小时后用喜疗妥软膏均匀涂擦内瘘及周围皮肤组织,35,内瘘常规使用期的自我护理,如果吻合口疼痛，瘘管的搏动、震颤及杂音减弱或消失，提示堵塞应尽快于医生联系以及时纠正,找医生！,36,内瘘常规使用期的自我护理,反复穿刺，吻合口处皮肤变薄 或假层动脉瘤形成，要适当采取保护措施 带护腕或弹力绷带，夏天穿长衫，避免碰撞、拉拽,37,内瘘常见问题,感染,38,内瘘的并发症感染,原因：瘘管附近部位皮肤等感染；长期透析患者伴有的免疫功能缺陷 预防及处理： 感染部位应禁止穿刺 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用,39,预防内瘘感染,病人在透析前清洗穿刺部位的皮肤 如穿刺处皮肤瘙痒禁止抓挠 透析后24小时取下覆盖的创可贴 透析当日穿刺处尽量不要沾水,提示感染：局部出现 红、肿、热、痛,40,内瘘的并发症出血,术后早期出血以渗血为主，可见吻合口四周皮下血肿 穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点四周皮下血肿 假如出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。,41,内瘘的并发症出血,预防及护理 密切观察 提高穿刺技术，力争一次穿刺成功 避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行 止血时要注重按压的力度，不轻不重，以不出血为准 当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量 避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤,42,内瘘的并发症血栓,临床表现：内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，抽出血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前给予预防，是延长血管使用时间最有效的方法。,43,内瘘的并发症血栓,预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。 平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。,44,内瘘的并发症血栓,血栓形成的防治 避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3-4个月后再使用。 指导患者以拇指或中指指腹压迫穿刺点，止血时要注重按压的力度。 提高穿刺成功率，切忌定点穿刺 告知患者内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其注意,45,内瘘的并发症肿胀手综合症,主要原因：手术前同侧颈内或中心静脉置管引起血管狭窄或动脉血流压力影响造成肢体远端静脉血液回流受阻表现 预防：手术侧肢体避免置管 处理： 早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。,46,内瘘的并发症动脉瘤,避免过早使用新瘘 避免进行定点穿刺