围手术期肠内营养支持课件

围手术期肠内营养支持,河南省肿瘤医院 赵玉洲,临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，营养支持与重症监护、器官移植、抗生素的发展及麻醉学的进步并列成为 20 世纪的医学重大进展。,术后早期即可给予肠内营养 肠内营养品种的多样化,对于机体而言手术是一个创伤的过程， 合理的营养支持有利于术后恢复。 术前 术中 术后,2007年欧洲肠外和肠内营养学会推出了临床营养基础继续教育第三版，通过文献资料学习体会,结合国内的肠内营养临床实践情况进行如下分享。,低风险的择/限期手术患者 术前：口服直接吸收的无渣肠内营养制剂。 传统的认为清肠可以减少并发症的观念正在受到质疑！ 术中：术前口服含碳水化和物等渗液(禁水2-3H)。 许多国家麻醉学会已经修改了传统术前晚禁食的规定！ 术后：合理的营养支持（早期恢复肠道营养和合理活动）,1.肠内营养适应证,胃肠功能存在，但不能进食或口服摄人不足，无法满足自身营养需求,2.肠内营养禁忌证,1.肠功能障碍 2.完全性肠梗阻 3.高流量的小肠瘘 4.有可能增加机会性感染的情况 5.伦理方面的考虑,3.肠内营养优点,1价廉，简单 2优于全肠外营养 3利于蛋白质合成代谢 4防止肠道细菌易位,3.肠内营养配方的选择,商品化肠内营养制剂已经经历了前所未有的变革，已成为营养干预中很重要的一种手段。 肠内营养的目标和配方都是以患者为中心，能适应特殊患者和疾病的需要。,选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例。,需要注意的几个问题：,1根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量。,看了短肠综合症回家属问题后，觉得这个网站太好了，充分体现了以人为本，加强了医生与患者的沟通。在此向普外的全体医护人员表示深深的敬意!,2肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况。 30-35Kcal/(kg.d） 15-40脂肪乳剂 100-150：1,3目前常用肠内营养制剂容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足。 缓释淀粉 单位时间内的糖摄入,4根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配 方中营养物质的化学组成形式。 消化功能受损或吸收功能障碍者 简单、易吸收的配方 消化道功能完好 整蛋白、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方,5根据输注途径选择肠内营养配方,4.肠内营养的输入途径,肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。 常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，。,经口服的肠内营养能刺激具有抗菌作用的唾液分泌，故优于管饲喂养。,最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。 优点： 并发症少，价格低廉，容易放置。,鼻胃管-适用于胃肠道连续性完整的病人。 优点：胃的容积大，对营养液渗透压不敏感 缺点：有反流与误吸的危险 聚氨脂/硅胶树脂,鼻十二指肠管/鼻空肠管-导管尖端位于十二指肠或空肠 此法基本可避免营养液的反流或误吸。,PEG/PEJ 优点：无需全麻，创伤小，术后可立即灌食等优点，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。,管饲喂养的原则,1.必须满足包括所有能量需要 2.输注系统必须能尽量减少被污染的机会 3.如经喂养管注入药物须征得药剂师许可,5.肠内营养的投给方式,1间歇推注法：将一定量的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注，速度不能快于30ml/min。 起始浓度为8-10% 容量为500ml/d 维持浓度为20-25% 容量为2000-2500ml/d 最大浓度为25% 容最为3000ml/d,2间歇滴注法：24小时循环滴注但有间歇期 每输注3小时，休息2小时，循环重复,3夜间输注法：患者晚上输注，白天不输。,4连续输注法：不间断输注肠内营养液 最长可达20h/d，最好使用喂养泵连续输注 条件有限时也可通过重力滴注肠内营养液，虽然精确度有限，但仍然有效。,一些已经被证实无科学依据的传统常规做法沿袭至今，不仅无效反而可能带来危害！,eg：肠道开始排气排便后才可以开始进食。,严格限制静脉液体和电解质对促进早期肠内营养具有重要意义！ 液体量2000ml/d NaCL 77mmol/d 结肠切除手术后用硬膜外镇痛，避免使用阿片类止痛。避免不必要的鼻胃管置管、胃肠减压和留置尿管。,Hessov 胆囊切除术及结肠部分切除术 胃肠减压和静脉补液组 术后第一天即经口喂养 Meta分析：除了那些不得不引流的胃肠道梗阻患者，胃肠减压对一般患者并无益处，且有引起呼吸道感染等并发症危险。,尽管术后很多患者会出现胃肠道功能减退，但大部分患者能够耐受至少部分肠内营养。 有关大创伤患者及癌症手术患者的研究显示，免疫增强配方可能较标准配方更有益。 精氨酸、-3脂肪酸、RNA等物质可能有益！,6.肠内营养的并发症,肠内营养是一种相对安全的过程，其并发症是有限且常常可以避免和控制的。 胃肠道性 机械性 代谢性,腹泻是最常见的并发症（2%-63%）,如果临床表现明显可以采用以下措施： 1.调整肠内营养配方； 2.排除与喂养无关的大便失禁； 3.回顾患者用药情况： 1.减慢输注速度 2.改用含可溶性膳食纤维的营养配方 3.如考虑吸收功能受损则换用低聚或单体配方 4.仍不能改善情况者应考虑肠外营养,恶心和呕吐（20%） 便秘,机械性并发症 吸入（ 1-2% ） 出血 气管及肺实质的损伤 胃肠道穿孔 导管阻塞,代谢并发症 除发生率和严重性与静脉营养较低外，其临床情况常非常相似 再次喂养综合征-钠水潴留和血浆中钾、镁、磷浓度下降为特征。,小结： 多数患者术后可迅速恢复肠内营养。 过去的一些做法需要修订或废除。 恰当应用术后镇痛技术有利于肠内营养。 术前适当补充碳水化合物可减少术后胰岛素抵抗和蛋白分解代谢。 对严重创伤和消化道肿瘤患者术后免疫增强剂有一定效果。 营养治疗是术后综合治疗的