周亚滨副院长国医大师张琪教授运用气血理论治疗冠心病的经验及养心汤的临床应用进展课件

国医大师张琪教授运用气血理论治疗冠心病的经验及养心汤的临床应用进展,黑龙江中医药大学 周亚滨,张老为学首重经典，师古而不泥，精于仲景学说，对历代医家（尤其金元四大家）及中西汇通学派之学说兼收并蓄，对现代医学亦多探索。,其精湛的医学造诣不单表现在肾病方面，同时擅长治疗多种疑难杂病，在其所诊治的病例中肝病、心病、脾胃病、痹症等等不乏其类。,张琪教授运用气血理论治疗 冠心病的经验,一、重视气血理论,因此张老提出治气病三法与治血病三法。 补气法 调气法 疏气法 补血法 行血法 止血法,气为一身之主，具有行气血的功能,气虚无力推动血液运行则可形成 胸痹、心痛,临床表现为气短、乏力、怔忡、自汗，胸憋闷或疼痛（多呈隐痛，活动则加重），舌淡，脉象虚或沉弱等证候。,补气法的应用,针对以上张老首选并重用人参、黄芪两味补气药。参合养心汤、归脾汤、保元汤等方施治。,冠心病见气短、气怯、胸痛、脉虚弱，心电图显示缺血性改变，用西药及活血化瘀之剂无效者，重用参芪，每获良效，不仅症状消除，心电图亦随之改善。,补气法的应用,此法主要用于心气虚而无明显血行不畅症状者，用药时需注意两点： （一）益气不可过燥，免伤阴津，故常配麦冬、五味之品； （二）益气切记过于壅滞，常少佐陈皮、木香理气之品，使补而不滞。,补气法的应用,典型病例,95.12.8 刘英含 背痛，胸痛，时胸闷，多梦 黄芪30红参15甘草15茯苓15茯神15川芎15当归15柏子仁15五味子15远志15寸冬20花粉15知母15升麻15丹参20半夏15枣仁15,补血法的应用,引起血虚的原因，一是血液损耗太过，二是血液化源不足。,张老临床治疗血虚引起的病症，通常以四物汤为主方进行加减治疗。,张老还强调，血虚证往往不能单纯补血，尚需补气，因气壮则能纳、能化，血液可源源而生。,冯纪玉，女，中年。 94.9.9 心率过速，出汗，心慌，噩梦，子宫全切，脉若稍数 生地15白芍20赤芍15五味15天冬15甘草15山药20石斛15丹参15元参15丹皮15代赭石30龙母20茯神20 磁石20,典型病例,行血法的应用,重视血瘀 活血有法,芪麦化瘀汤（生脉饮与血府逐瘀汤化裁）治疗冠心病心绞痛、心肌炎以及种原因引起的心律失常属气阴两虚血瘀内阻者。,益气养阴活血治疗心病,裴淑芹，女，45岁 95.3.10 初诊 冠心病，气短，风湿，时浮肿，乏力 红参15寸冬15五味15生地15 桃仁20红花15枳壳15白芍20 柴胡15川芎15桔梗15牛膝15 丹皮15丹参20甘草10,典型病例,95.3.16 复诊 服药后感觉有力气，胸闷、浮肿减轻，咳嗽有痰，舌紫红，苔滑润。 红参15寸冬15沙参15黄芩15栝楼20桃仁15生地20红花15枳壳15柴胡15赤芍20川芎15桔梗15牛膝15五味15丹皮15丹参20鱼腥草30甘草15,典型病例,益气温阳活血治疗心病,黄芪桂枝五物汤加活血药治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛、心肌炎。,典型病例,95.4.5 姜延龙，男，26岁。 胸闷，心悸，乏力，睡眠欠佳，舌红，苔白。 黄芪30桂枝20甘草15赤芍15丹参20 川芎15红花15桃仁15党参20薤白15 瓜蒌20半夏15五味15枸杞20菟丝子15 寸冬15附子10,益气温阳活血治疗心病,冠心病合并心衰时常选用附子汤或真武汤加活血药。,典型病例,赵国华，女，60岁。 94.1.24 一诊 心衰，肾功能不全，双肺下有积液，气喘，不能平卧，手足凉，血压240/120mmhg，气怯，舌质紫，中间有厚苔,红参15黄芪30附子15泽泻20 白术20茯苓15葶苈子20丹参20 赤芍20红花15寸冬15五味子15 生姜15甘草15 94.3.7 复诊 睡眠较好，能平卧，脉有力 上方+瓜蒌15杏仁15沙参15,典型病例,益气温阳活血治疗心病,心气虚、心阳不足致心血痹阻，出现心律不齐、早搏、脉来一歇止，自觉心中动悸者，应用炙甘草汤中加入红花、丹参、鸡血藤治疗。,孙玉芹，女，41岁 96.1.26 初诊 心肌缺血，频发房早，失眠，易怒，汗出，舌红 甘草20桂枝15红参15麦冬15五味15生地20茯苓20黄芪30丹参15枸杞20远志15玉竹15赤芍15栝楼15川芎15,典型病例,96.2.2 复诊 心慌好转，睡眠好转。 红参15寸冬15五味子15甘草15 桂枝20生地15茯苓20黄芪30 枸杞子20丹参15,典型病例,活血化瘀治疗心病,张老喜用血府逐瘀汤及虫类药治疗胸痹心痛属心血瘀阻者。,若心阳不振可加温阳宣痹之品，如薤白、桂枝、川乌等；如形体肥胖，苔白腻等有痰湿阻滞者，可加半夏、南星、竹茹、橘红、茯苓化痰祛湿通络。,典型病例,96.4.2 文嘉亮，男。 冠心病，心绞痛反复发作，舌紫，脉沉 丹参20赤芍15川芎15桃仁15红花15元胡15枳壳15甘草15香附15沉香15青皮15瓜蒌20薤白20半夏15红参15,气和血具有相互依存，相互资生和相互为用的密切关系，当气病或血病发展到一定程度，往往影响到另一方的生理功能而发生病变，从而表现为气血同病的证候。,气血同病,气血同病,先天素质孱弱、气血不足，或久病、大病耗伤气血，或失血后虚不复返，或中焦脾胃虚弱不能生化气血等，皆可导致气血两虚。,治疗当补益气血,归脾汤、人参养荣汤、八珍汤、圣愈汤等加减,气血亏虚,气血亏虚典型病例,刘兴芝，女55岁 95.4.14 初诊 心慌，气短，乏力，胸闷，汗出，口干，口中异味，尿急。心频提示：神经调节不良，偶发室早，心肌供血不足。 予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减不效。,气血亏虚典型病例,95.4.21 二诊 心慌明显，乏力，后背酸痛，气短，懒言，多梦，脉数，舌苔腻。 黄芪30干晒参15白术15升麻15柴胡15当归15五味子15枳壳10木香7远志15枸杞20菟丝子15枣仁20甘草10茯苓20陈皮15砂仁10山萸肉15,气血亏虚典型病例,95.4.28 三诊 自觉较好，症状时有反复，发作时头木，心慌。 黄芪30白参15甘草15茯苓20川芎15 当归20柏子仁15远志15桂枝15五味15 枣仁20夜交藤30山萸15砂仁10熟地15 枸杞子15龙牡20陈皮15枳壳15,人之气血犹如源泉，盛则流畅，少则壅滞，故气不虚不滞。虚则必见停滞,气虚则机体升降出入运动功能减弱，血行缓慢，脉络不充，血流不畅，因而形成血瘀。,补气为主，辅以活血通络。,气虚血瘀,气虚血瘀,张老临床十分重视气虚致血瘀的病理机制，认为冠心病心绞痛大多数为心气虚、心血痹阻之证。,气虚血瘀典型病例,95.9.25 金北亮，男，62岁 心前区疼痛，口服救心丸，头重如裹 黄芪40党参20白术15茯苓20川芎15当归20柏仁15远志15五味15桂枝15陈皮15甘草15丹参20葛根20赤芍15香附15,气血与五脏相关，治心脏兼顾他脏,五脏六腑皆包涵气血阴阳，五脏功能不同与气血的关系亦各不同。 人身之气主要由肺脾肾三脏所主，而血的生成与运行则赖心肝脾三脏所司。经络为全身气血循行之通路，脏腑之间通过经络联系在一起，它们之间生理、病理互相影响。故治从气血论治心病需兼顾他脏。,气血与五脏相关，治心脏兼顾他脏,素问.六节藏像论：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”,心肾,黄帝内经素问集注“肾为水脏，受五脏之精而藏之，肾之液复入心而为血”,精血同源互生，肾中精气不足，不能濡养心脏，心血化生乏源可出现心血亏虚之症候。,心脾,脾胃是人体气血化生之源 是后天之根本,脾胃虚则五脏具无气血所充而虚,张老提出冠心病常见之憋闷、心悸、气短等证，多因宗气不足，心血亏虚，鼓动无力，当健脾益气以化生中气。,心肝,肝主疏泄，调畅气机。又主藏血，气血相附而行。肝郁日久，气病及血，每致血络瘀阻。,肝脉络于胸胁，肝络瘀阻则胸胁满痛。治宜疏肝通络法。,心肝,临证时张老喜用血府逐瘀汤施治,张老治疗冠心病心前区憋闷疼痛，恼怒抑郁加重者，亦每以疏肝通络之为法，在选用丹参、桃仁、红花活血通络的基础上，酌加桂枝、薤白通阳气之品，以助通络之效，从而达到通则不痛的目的。,心肺,肺朝百脉、主治节，心主血脉 心肺同居胸。,肺气充足，方能助心行气血，血液才能贯心脉而周流，濡养全身。,肺气亏虚无力推动血液运行，血脉痹阻则可形成胸痹、心痛（多呈隐痛，活动则加重），并见气促、乏力、怔忡、自汗等证。,二、强调因人因时因地治宜,随着时代的不同人类疾病谱在不断的发生变化。,50年代肾病、结核、肝炎发病率较高，心系疾病住院患者中先心病、风心病常见，冠心病较少。,目前主要威胁人类健康的疾病主要为冠心病、脑血管疾病、高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病以及痛风、高脂血症、肥胖等代谢障碍性疾病,仅1998年至2008年间，中国男性冠心病发病率增加26%，女性增加19%，同时发病年龄有提前的趋势。,“当下社会安定，人们生活安逸，其所患疾病病机已与仲景年代有很大不同，临证时需要因时因人因地治宜，重视经典又不可过于拘泥于古籍，需要结合时下人们的生活方式灵活辨证施药，方能契合病机，达到理想的治疗效果。”,冠心病发病特点,冠心病患者常并发高血压、糖尿病、血脂异常等多种疾病，疾病叠加，病机相对复杂。,同时，受当下治疗用药模式等多方面因素影 响，冠心病的中医证候也出现了一些新的时代特征。,治疗若拘泥于一方或某一证型很难达到理想的治疗效果。,重新认识当下冠心病的发病与演变机理，有针对性的整理新的治疗思路对于提高临床疗效大有裨益。,养心汤的临床应用进展,一、气血亏虚，心神失养病机的提出,冠心病治疗现状,20世纪80年代，冠心病主流治疗方法为溶栓、抗凝、扩冠。心律失常主要为类抗心律失常药物。 20世纪90年代中后期PCI等介入治疗开始引入国内，成为治疗冠心病心绞痛的“热门”治疗手段，并逐渐盛行，近10年已普及至县级医院。,然而，PCI过度应用并无益处。一项荟萃分析结果显示对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。,冠心病治疗现状,术后因再发心绞痛、再发心梗等情况再次入院治疗仍然多见,术后无组织复流也是临床工作中急需解决的难题,PCI和当前所用药物治疗使高龄人群（85岁）获益的数据还相当有限,冠脉微循环障碍及肌桥引起的心绞痛治疗效果有限,除手术风险外 尚且存在很多问题,冠心病治疗现状,西药治疗,硝酸酯类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,抗血小板治疗：阿司匹林 氯吡格雷 降脂药：他汀类 血管紧张素转换酶抑制剂,冠心病治疗现状,硝酸酯类：头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等 受体阻滞剂：影响体内的糖、脂肪代谢 钙通道阻滞剂：周围性水肿和便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓或过速、房室传导阻滞 阿司匹林：胃肠道出血、阿司匹林过敏,药物的副作用与具局限性众多,冠心病治疗现状,氯吡格雷：出血、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头 昏和感觉异常 他汀类：乏力、胃肠道症状、头痛、皮疹等，肝功能损害和肌病，横纹肌溶解症 ACEI：干咳、低血压、罕见的血管性水肿,药物的副作用与具局限性众多,冠心病治疗现状,1、PCI与化学药物治疗有效但存在局限性，众多冠心病患者选择主流西医治疗，在PCI术后或服用众多化学药物之后仍存在不同程度心绞痛发作。 2、尚存在一些患者由于年龄过大或病情复杂等因素无法应用西医疗法。,中医药治疗冠心病的优势,一位PCI术后频繁发作心绞痛的男性老年患者的成功治愈。,近年中医药研究取得的斐然成绩,中医药治疗冠心病的优势,中医药治疗冠心病的优势,中医中药可以明显减轻冠心病患者心绞痛疼痛程度，减少其发作频率及硝酸甘油的用量，同时还可降低心律失常的发生率，提高了病人的生活质量。具有西医西药无法比拟的优势。,中医药治疗冠心病的优势,冠心病病机特点,初发者体质壮实，过度介入及抗凝药物治疗日久伤及气血、由实转虚,中 年 人,冠心病病机特点,脏腑功能衰退，气血化生不足。病程较长、病情迁延反复，久病成虚,老 年 人,历经PCI或抗凝治疗、或长期活血化瘀药物治疗，破血伤气,冠心病病机特点,合并多种疾病,服用多种药物，或病情复杂顾此失彼，长此以 往损伤正气致气血亏虚,临床常见,素问痿论云: “ 心主身之血脉。”,素问灵兰秘典论“心者， 君主之官也，神明出焉。” 素问灵兰秘典论“心者， 君主之官也，神明出焉。”,气血不足,无力推动，气血运行不畅，心脉不通,胸中气机无力运行，气机滞塞于胸中,气机无力运行，气少不足以息,胸痛,胸闷,短气,气血不足,不能荣养五脏、精神,推动作用减弱，语言发声无力,神疲乏力不寐,懒言,心气鼓动无力,心悸,故提出：,气虚血少 心神失养,益气养血 宁心安神,中医病机,治疗大法,症状,治法,选方,药物,胸闷痛、憋气 疲乏、短气 动则尤甚，自汗 心悸、不寐 舌质淡嫩或淡暗 或有瘀点瘀斑 脉虚无力,益宁气心 养安 血神,养心汤,黄芪 茯神 茯苓 半夏 当归 川芎 远志 酸枣仁肉桂 柏子仁 人参 五味子甘草,证治方药,养心汤出自明代王肯堂证治准绳杂病证治类方主治心虚血少、惊惕不宁。 历代医家多用该方治疗心经气血不足引起的心悸、怔忡、心痛等。,证治方药,配伍规律,茯神 白茯苓半夏 远志 酸枣仁 柏子仁 五味子 当归川芎,使药,甘草,佐药,肉桂,配伍规律,以人参、黄芪合用大补元气，以扶心气,心悸、不寐乃心神失养之表现，故方中选用大量安神之品，茯苓、茯神、远志健脾和胃，补心安神；柏子仁、酸枣仁、五味子，敛心气而养心神。或有舌质淡暗、瘀点瘀斑等血瘀表现，故以当归、川芎、半夏等行气活血化痰祛瘀，与补气养心之药配伍，补中有通，气复血行。,方药分析,胸闷、憋气、疲乏、气短，动则益甚、自汗,肉桂 甘草,辛甘养阳,阳气得复，心神得安,五味子 酸枣仁,酸甘化阴,既敛心气，又安心神,阴阳平衡 气血调和,川芎 当归 半夏,活血化痰 祛瘀消斑,通则不痛，从而心神得安，疼痛得减,方药分析,张老用此方治疗心肌梗死溶栓后心绞痛频繁发作,不稳定型心绞痛、慢性稳定性心绞痛、房性及室性期前收缩、房颤、慢性心力衰竭以及心脏神经症辨证属气虚血少、心神失养者。,临床应用,瘀血重，疼痛明显或刺痛者，加水蛭 、土虫 、桃仁 、红花 、乳香 、没药。,辨证加减,心功不全，喘促明显者可酌加葶苈子，伴见下肢肿者可加泽泻、大腹皮、萹蓄、瞿麦。,心悸明显，属早搏、房颤等心率偏快型者，加甘松 、苦参 、玄参 、常山 、黄连。 心动过缓引起心悸者，加麻黄、附子、细辛、川椒 。,辨证加减,气短明显者重用黄芪，加桔梗 、升麻等升提中气。,辨证加减,畏寒等阳虚症状明显加用附子、肉桂温阳散寒。,合并高血压，自觉眩晕者，酌加珍珠母 、青龙齿、吴茱萸。,老年人伴有便秘者，不宜过用泻下，可加用白术（60g）、生地（30g）、火麻仁 、郁李仁。,辨证加减,辨证加减,兼见舌红少苔者加枸杞、沙参、石斛、麦冬。,兼见舌苔黄厚者，少佐凉药，酌加加黄连、栀子、黄芩。,预防心绞痛发作,中年体质壮实者，三七末3-5g/d 老年体质虚弱者三七与西洋参同服比例为1:2。,二、养心汤的基础与临床研究成果,1,采用基因芯片筛选技术，研究益气养血安神中药对H2O2诱导人脐静脉内皮细胞氧化损伤模型差异基因表达的作用机制,结果表明,减轻,H2O2对HUVEC增殖的抑制作用。,5篇,养心汤的基础研究,采用血清药理学方法，研究药物对H2O2诱导人脐静脉内皮细胞氧化损伤模型细胞增殖的作用机制,2,结果表明,HUVEC氧化损伤模型ST3GAL2 mRNA表达水平 HUVEC氧化损伤模型SAMD4 mRNA表达水平,下调,上调,6篇,3,采用结扎左冠状动脉的方法建立大鼠心肌缺血动物模型，分别研究药物对其外周血的相关因子和蛋白的作用机制,结果表明,MCP-1、IL-1、IL-6、TNF、IFN、TnI的含量 ET、TXB2的