《常用监护技术》PPT课件.ppt

常用急救技术,自治区人民医院急救中心 李玉华,常用急救技术,心电监护仪 心肺复苏术 除颤仪 呼吸机 输液/注射泵 其它,心电监护仪的使用,心电监护仪,心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超标可发出警报的装置或系统。包括心率，血压，呼吸，经皮血氧饱和度，体温，CVP等。 心电监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势，指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包括监视和处理用药及手术前后的状况。,监护仪分类,1 根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护仪、遥测监护仪、HOLTER（24小时动态心电图）心电监护仪。 2 根据功能分为三类：床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪（遥测监护仪）。,心电监护方法,简化心电图导联,目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联图形进行监护，该导联记录的心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少，但记录的心电图不能按照常规心电图的标准去分析ST-T改变和QRS波形形态。,目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在袖带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到667kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1。,血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感。,CVP与血压的关系,CVP 血压 原因 处理原则 血容量不足 加速输液 血容量相对不足 适当输液 心功能不全 减慢输液，用强心药 容量血管过度收缩 用扩血管药物 心功能不全、 补液试验后用药 血容量相对不足,除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测量仪，两者的意义是一样的。但由于后者监测的是SO2而不是PO2，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2，即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动，但SPO2的变幅很小。PtCO2和SPO2测量均需局部加热约到45，故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。,心肺复苏术,复苏成功率和时间的关系,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 个体差异不同，不能一概而论,心肺复苏术,初期复苏 基础生命支持(Basic life support, BLS) 人工呼吸和心脏按压 二期复苏 高级生命支持(Advanced Life Support, ALS) 药物和器械的支持治疗 后期复苏 持续生命支持(Prolonged Life Support, PLS) 复苏后治疗(Post-resuscitation treatment, PRT) 脑复苏及防治多系统器官功能衰竭,复苏简易流程,C (Circulation) 人工循环 A (Airway) 保持气道通畅 B (Breathing) 人工呼吸 D (Drugs) 用药和输液 E (ECG) 心电监测 F (Fibrillation) 电除颤 G (Gauge) 诊断 H (Hypothermia) 低温 I (ICU) 重症监护,放置复苏体位,仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬头；头颈胸，呈直线 松解衣领、裤带,胸外按压,是现场抢救心脏复苏的标准方法。 1、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳头连线中点。 2、迅速下压与抬起，两者各占按压周期的50。 3、应待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起时手不脱离胸壁。 4、下压胸骨45厘米，频率为100次/分，反复按压30次。 5、人员充足的情况下，应尽量每2min更换按压人员，更换耗时应少于5s 6、复苏中按压中断应少于10s,按压通气比值,成人模式（无单人、双人之分） 1、1个周期30次按压2次通气 2、1个阶段5个周期（2分钟） 3、按压频率：100次/分 通气次数：1012次/分 4、通气时应停止胸外按压 （人工气道者除外）,保持呼吸道通畅,是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先决条件 包括开放气道和清除异物 开放气道手法 仰面抬颈法 仰头抬颏法 托颌法,人工呼吸,口对口人工呼吸 目前公认的最有效的徒手呼吸法 1、保持压额抬颏，并捏闭鼻孔 2、吸气后，将口唇紧密贴合，缓缓吹入 3、吹气量约8001200毫升 吹气时间至少1秒以上 呼吸周期约56秒（1012次/分） 连续做2次口对口人工呼吸 4、吹气后放松鼻孔，并侧头观察胸廓起伏,复苏成功的标志,判断时机 每完成5个周期（2min）后，判断一次颈动脉搏动 复苏成功标志 大动脉搏动出现 自主呼吸恢复 神志恢复 瞳孔由大变小，出现对光反射 发绀减退 终止复苏指征 心肺复苏30min以上仍无自主大动脉搏动和呼吸,电除颤技术,一、早期除颤的意义,1、生存链： 早期识别、求救：早期启动EMS，由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。 早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。 早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。 早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。,2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。,除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。,VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。,影响电除颤效果的因素,1 时间 ：影响除颤成功最重要的 因素是时间。 1、2 电极的位置： 1、3 电击能量： 1、4 除颤波型,影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,1、3 电击能量： 目前常规的除颤电能成人 首次200J，若首次除颤不成功， 第二次可用200300J， 第三次或以后的除颤则宜用360J。,1、4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。,除颤仪使用的警示,除颤是用来治疗致命性心律失常室颤的方法 除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。 除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止,可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送 具电击的危险性 可能发生病人皮肤灼伤 可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤 可能发生灼伤及无效的能量传送 可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭 病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料 清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂,机械通气,机械通气,机械通气的开始及定义 呼吸机的参数设定 机械通气的模式 机械通气时的报警 机械通气患者院内运输相关问题 机械通气常见并发症的预防与处理 机械通气中的观察及护理 拔除气管内导管的操作程序,机械通气的开始,20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺,机械通气的开始,机械通气的目的,维持适当的通气量 改善肺气体交换功能，； 减少呼吸肌作功， 改变压力容积关系：； 肺内雾化吸入治疗； 促进肺或气道的愈合； 预防性休克等情况下的呼吸衰竭,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度 呼气末正压（PEEP） 报警界限,机械通气并发症,通气不足 通气过度 心输出量下降，低血压 肺气压伤 其他器官的并发症 院内获得性感染,气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气； 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留； 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血； 气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘膜溃疡、损害。,其他器官的并发症,使用呼吸机的监护和护理,注意义齿 气管插管位置 深度20-25CM（距切牙） 有效机械辅助呼吸的听诊 插管后X光片 4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上） 调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。 注意能量补充、出入量-日治疗计划。,使用呼吸机的监护和护理,避免长期高浓度氧（60%） 吸入气雾化，超声雾化1次/2-3H 胃肠减压 吸痰、预防褥疮，口腔护理，抗生素应用 呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。 电除颤时，避免氧气。 镇静：咪唑安定等,使用呼吸机的监护和护理,（一） 密切临床观察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。 （二） 血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。 （三） 观察呼吸机运转情况。 （四） 通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。,使用呼吸机的监护和护理,（五） 呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。要求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270）吸入2 min，吸痰时间小于15 s，吸痰中应注意防止交叉感染。 （六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。 （七） 呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒,（一） 撤离呼吸机的条件：,1、一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。 2、 呼吸次数8Kpa(60mmhg),PaCO2无明显升高，PH基本正常。 4、肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压-1.96Kpa(-20cmH2O).,拔除气管内导管的操作程序,1一般安排在上午拔管 2向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项 3抬高头部，和躯干成4090角 4检查临床的基础情况（物理体征和血气等） 5床旁备有随时可用的充分湿化的氧气源 6备有随时可重新插管的各种器具,拔除气管内导管的操作程序,7经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的分泌物 8完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧 9鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引 10检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象（如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音） 11如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛、对治疗无反应，即重新插管,输液/注射泵的使用,常见问题,1.药物外渗：在推注过程中如发生药物外渗，微泵的报警系统不会反映，如果不及时采取积极正确的措施，将会发生严重的后果。 2.静脉炎和静脉硬化：微泵给药时一般均进行留置针穿刺，并且药物浓度相对较高，发生静脉炎和静脉硬化的危险性也较高。 3.静脉回血：与速度过慢、延伸管过长或折叠扭曲、双