后抑郁的识别和干预马文林

ACS后抑郁的识别和干预,上海同济大学附属同济医院 马文林,ACS后抑郁识别和干预,有必要吗？ 如何做？,一 ACS后抑郁识别干预必要性,流行病学 危害及机制,ACS后抑郁的构成比,抑郁对ACS患者的影响,增加再入院率（心梗、心衰） 增加死亡率 降低生活质量 降低康复的依存性,抑郁加重冠心病进程,对587例急性心肌梗死（AMI）患者进行Beck抑郁问卷调查，其中191例患者BDI10分。随访 1年,伴发抑郁患者较未伴发者更易遭受侵入式心脏手术，如：导管插入术、经皮冠状 动脉成形术(PTCA）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。,Lauzon C,Beck CA,Huynh T,et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552.,抑郁增加心梗患者死亡率,一项对896名心梗事件后患者进行长达5年的生存率随访研究显示，BDI评分越高，患者累 积生存率越低，提示抑郁严重程度与长期死亡率存在相关性。,Francois Lesperance,et al. Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction.Circulation.2002;1049-1053,生活质量-精神健康,P0.0001,MCS of SF-36,马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856,生活质量-躯体健康,P0.0001,PCS of SF-36,马文林等，中华内科，2007，46（10）：855-856,危害机制,抑郁,生物学机制 行为学机制,心脏事件 阻碍康复 降低生活质量 再入院率 经济负担,国外,美国医学会明确：心脏科医生不管是否参与干预，都应该把抑郁筛查作为必要的常规：在病房、门诊、康复中心 抑郁筛查作为21世纪美国医学界头等大事 行为心脏病学,国内,抑郁相关概念,抑郁,是一种情感性精神障碍 以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主 情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）,抑郁情绪常见不良状态,出现兴趣丧失 精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越 自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思考能力下降 反复想死的念头或自杀自伤行为 睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）,抑郁症,是一种精神疾病诊断，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍。 诊断标准： （1）症状标准 （2）严重标准 （3）病程标准 （4）排除标准。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）,抑郁症诊断标准,症状标准：以心境低落为主，至少有以下中的4项 兴趣丧失，无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低，自责或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀自伤行为； 睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）,抑郁症诊断标准,严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续2周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症 的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标 准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标 准至少2周 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾药物所致抑郁,中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）,ACS后抑郁的识别,心理行为测评方法,访谈法 观察法 症状定式检查法 投射测试法 标准化量表评定法（客观性强，程式标准化，可比性好）,ACS后抑郁的识别方法,症状标准 量表测评,ACS后抑郁的常见临床症状-1,躯体化症状：胸痛、异物感等 精神症状：抑郁悲观；思维迟缓；行为缓慢，生活被动，不想做事、不愿社交，不想上班，不愿外出。常闭门独处，疏远亲友。严重时甚至有自杀的观念或行为等,ACS后抑郁的常见临床症状-2,植物神经功能紊乱的表现： 出汗、心悸、呼吸急促、窒息感、胸闷、晕厥等 错误的认知和不健康的行为方式： 常有“自己得了很严重的病，是个没用的人”，甚至有“活着没意思”的想法；离开工作岗位，病休在家。不敢运动，不和人交往，做事情提不起兴趣来，不坚持服药、暴饮暴食等，严重时有濒死感,精神学量表评估,PHQ & BDI,中文,Ref: Frasure-Smith et al.Circulation published online Sep 29,2008,PHQ-2,PHQ-9,ACS后抑郁的识别-小结,心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家属进行充分的沟通和交流（Community ） 借助心理学量表进行评估（ Counseling) PHQ-9，BDI 精神科医生联合会诊(Consultation),ACS后抑郁的干预,ACS后抑郁的干预手段,药物：舍曲林 Sertraline 西肽普兰 Citalopram 帕罗西汀 Paroxetine 认知行为治疗 有氧运动 心脏康复（CRP）,如何选择?,反复发作、曾接受且反应良好者，应给于抗抑郁药物治疗，前2个月要密切监测：服药依存性、自杀倾向、药物安全性及有效性 不愿接受或不能耐