宽qrs波心动过速的鉴别诊断及处理对策深圳市孙逸仙心血管课件

宽QRS波心动过速的鉴别诊断 及处理对策 深圳市孙逸仙心血管医院CCU 王丽丽,定义 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia,WCT）是指频率100次/分和QRS时限120ms的心动过速 包括室性心动过速和部分室上性心动过速，两者均可表示为WCT，但两者的危害及治疗用药不同，不适当的治疗可加重患者病情 因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断十分重要。,分类 室速 室上速伴差异性传导或束支阻滞 室上速经旁路前传 其他：高钾，起搏器介导的心动过速等,病史及体格检查 须仔细询问病史,注意患者有无器质性心脏病,合并心肌梗塞或心力衰竭室速的可能性大。 体格检查室房分离的依据如:S1强弱不等，颈静脉搏动示不规则的“炮A”音。,刺激迷走神经：在心电监测下增加迷走张力可减慢心室率显露房颤、可中止SVT、显现室速的室房传道。 药物实验：三磷酸腺苷可终止室上性心动过速，对室性心动过速无效,也无害。,辅助实验,WCT病因及机制 VT占80%，SVT伴束支阻滞占15-20%,SVT经旁路前传占1%-5%。 共同机制:是将正常的两侧心室同时除极改变为由左心室右心室（或反之）的顺序除极。,室内差异性传导,室内差异性传导是一种生理性干扰现象。 当室上性激动抵达心室时假若室内传导系统的某些部位尚处于绝对或相对不应期，激动就只能沿着已经恢复应激性的束支/分支传导，在心电图产生束支/或分支阻滞的宽QRS 波图形。,1）寻找房室分离：是鉴别VT与SVT最重要条件，表现为WCT的心室率快于心房率（即房室比率1），因而需描记12导联心电图，长条纪录P波明显的心电图，进行鉴别。,体表心电图分析,2）心室融合波或心室夺获是诊断的另一项重要指标，见于有房室分离和频率较慢的室速。,15,室速的诊断和鉴别诊断,Brugada四步法 Antunes三步法 新四步法 (Vereckei 四步法),# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.,16,新四步法对室速的诊断及鉴别诊断,Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比,18,新四步法的实际运用,19,新四步法的实际运用,未见房室分 离，故进入下 一步的aVR标准, 可见该导起始 波形为“R”波 VT,发作前后心电图对比,窦律时有室性早搏，且室性早搏QRS波形与宽QRS波心动过速相同，支持室性心动过速。 窦律时有束支传导阻滞,且QRS波形与QRS波心动过速相同，支持室上性心动过速伴束支阻滞。 若宽QRS波心动过速时电轴和QRS波形态发生明显变化，支持室性心动过速。 窦律时有预激综合征表现，且预激波方向与宽QRS波心动过速初始向量一致时，支持室上性心动过速。,治疗原则,治疗原发疾病及诱因 血流动力学不稳定的WCT:应及时行电复律。 血流动力学稳定的WCT:先行鉴别诊断为室性或室上性给予对症处理。 对于诊断不明确的WCT:按室性心动过速处理。 射频消融术可使一部分宽QRS波心动过速获得根治。,几种常见心律失常的处理,单形宽QRS波心动过速 多型性室速 房颤经房室旁路前传 特发性室速,单形宽QRS波心动过速,宽QRS波心动过速首先明确其血流动力学的耐受性，出现血流动力学不稳定为心动过速伴低血压和组织灌注不足立即行电复律。,血流动力学稳定的单型性室速 静脉注射普鲁卡因酰胺，索他洛尔，B受体阻滞剂，胺碘酮有效。对于室速伴有急性心肌缺血或梗死的病人可用利多卡因治疗,多型性室速,血流动力学稳定首先评价是否QT间期延长 没有QT间期的延长的多型性室速可选用普鲁卡因酰胺，索他洛尔，B受体阻滞剂，胺碘酮和利多卡因。 QT间期的延长所致尖端扭转性室速是多型性室速一种特殊类型可自行终止但反复发作，易退变为血流动力学不稳定室速,无QT延迟多形性室速,此患者室速风暴10小时终止，共用胺碘酮剂量1150MG，美托洛尔7.5MG。此病人出现心室电风暴加用丙泊酚镇静，心功能差及血压低用IABP辅助治疗 处理频繁复发室速，胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢反复静脉注射胺碘酮达到一定剂量才能看出效果 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 静脉应用阻滞剂是最有效的药物，美托洛尔可预防复发,QT延长尖端扭转室速,有明显的QT 延长，形态上区别于多形性VT 的Tdp 常见于下列3 种情况： 先天性LQTS、 药物诱发 心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞 其它原因，比如严重的电解质紊乱或中枢神经系统损伤比较少见。,低血钾，QT延长，R on T室早诱发Tdp,长短周期现象,长,短,QTc=0.6s,尖端扭转性室速的治疗,停止使用可致 QT延长的药物如胺碘酮 纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：2克置入100250ml液体中静点。,尖端扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的尖端扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般临时起搏频率 90次/分起搏 持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,预激综合征,右室流出道室速的心电图特征,多见于正常人心脏 胸前导联波呈典型左束