《心搏骤停研究生》PPT课件.ppt

Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,Section 1 Cardiac arrest,1975 WHO 发病或受伤后24h心脏停搏,1980 AHA 冠心病发病1h心脏停搏,一、定义,心搏骤停 患者的心脏正常或无重大病变的情 况下，受到严重的打击，致使心脏 突然停搏，有效泵血功能消失，引 起全身严重缺氧、缺血。若及时采 取正确有效的复苏措施，有可能恢 复；否则可导致死亡。,猝死 是指平素健康的人或病情稳定或正 在改善中的患者，突然发生意料之 外的循环呼吸停止，在发病6小时内 死亡(WHO标准)。,国内：在全部院外急诊病例中，心 搏骤停病例约占10%，且87.8%在家 庭中发生。 美国：每天死于心搏骤停者1200人， 其中2/3在发病1小时死于院外。,心室颤动(室颤),心室停顿(心室静止),心电-机械分离,二、类型,心源性,非心源性,以冠心最常见,三、原因,造成心搏骤停的非心源性原因,1、呼吸停止,2、严重的电解质与酸碱平衡失调,3、药物中毒或过敏,4、电击、雷击或溺水,5、麻醉和手术中的意外,6、其他,6“H”,Hypovolemia,Hypoxia,Hypo/hyperthermia,Hypo/hyper electrolytes,Hypo/hyperglycemia,Hydrogen ion,6“T”,Trauma,Tension pneumothorax,Thrombosis,lungs,Thrombosis,heart,Tamponade,cardiac,Tablets,意识突然丧失 大动脉搏动消失 呼吸断续，呈叹息样，很快停止 瞳孔散大 紫绀,四、临床表现,心肌收缩力减弱,心律 失常,冠脉灌 注不足,心输出量降低,心搏骤停,意识突然丧失 大动脉搏动消失,五、诊断,意识突然丧失 评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或人工呼吸的反应）,五、诊断,Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,一、心搏骤停后的病生特点,小脑 10-15 min 延髓 20-30 min 心肌、肾小管 30 min 肝 1-2 h,大脑 4-6 min,大脑 4-6 min,主要器官对缺血缺氧的耐受力,缺血缺氧时细胞损伤的进程,1.组织灌注达正常的25%30% 最低需要量的ATP，预后较好,2.组织灌注达正常的15%25% ATP合成障碍，“再灌注损伤”可能,3.组织灌注达正常的10%以下 “缺血性冻结”，细胞死亡,二、复苏程序,三期九步骤法（1985年全美复苏会议和1986年日本急救医学会的心肺复苏实施法）,BLS(Basic life support)期,A airway B breathing C circulation,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drug E electrocardiograph F fibrillation treatment,PLS(prolonged life support)期,G gauging H human mentation I intensive care,1958 Peter Safar 口对口人工呼吸,1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压,1956 Zoll 体外电击除颤,三阶段ABCD四步法,CAB程序,三期九步骤法（1985年全美复苏会议和1986年日本急救医学会的心肺复苏实施法）,CAB程序,1.心脏停搏后有1-2次自发性气喘，可导致张力变化足以维持呼吸道通畅。 2.脑对缺氧的耐受力比缺血大，呼吸停止后30s内尚能维持正常的血氧含量。 3.若先实行人工呼吸，及时得到局部血氧增加，由于无血流动力，仍不能起到应有作用。,表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系,基础生命支持 进一步生命支持 生存率,(心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0,1.多数心搏骤停继发于室颤； 2.快速心肺复苏可初步维持器官灌注，但不能逆转室颤，仍难免心脏骤停继续发生； 3.有时心律貌似停搏，但除颤依然可能有效，停搏或心电机械分离时间越长，复苏越难成功,每延迟1分钟，复苏成功率下降710%,传统手动除颤 用量:首次除颤电能200J，第二次200-300J，第三次360J。 具体实施:首次200J，第二次和第三次仍是200J或者提高剂量，直到360J（最大剂量）。 小儿:首次选用2J/kg，若无效再用4J/kg。,自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation,CA后1分钟内实施CPR，存活率为4060%，实施AED存活率为90%,三、复苏方法,1.胸外心脏按压,徒手或机械按压（Thumper机）,1.胸外心脏按压,徒手或机械按压（Thumper机）,间歇期腹部按压心肺复苏术-插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),1.胸外心脏按压,徒手或机械按压,插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),主动加压减压CPR (active compression decompression CPR,ACD-CPR),其他 气背心CPR 高频CPR,咳嗽CPR,2.开胸心脏按压（OCCPR）,3.心肺旁路体外循环 （Cardiopulmonary Bypass,CPB),四、复苏有效指征,1.传统(临床)指标,四、复苏有效指征,1.传统(临床)指标,2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2) 判断CPR时的全身灌注,3.冠脉灌注压（CPP),五、药物应用,1.肾上腺素,用药原则：早期、大剂量、连续使用,作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力,剂量：常规剂量0.02mg/kg 常用的首剂剂量1mg 中等剂量0.1mg/kg(新主张),2.阿托品 适应证： 心室静止和心电机械分离 用量： 首剂:1.0mg 持续性心脏停搏:3-5分钟内重复给药 总量:不超过0.04mg/Kg体重（约3mg）,3.利多卡因 适应证：室性心律失常，除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速。 用量： 初始剂量1.0-1.5mg/Kg 顽固性室颤或室速:可酌情再给予一次0.50-0.75mg/Kg 冲击量，3-5分钟内给完 总剂量:不超过 3mg/Kg（或200-300mg/h）,3.溴苄胺 适应证: 对电除颤和肾上腺素治疗无效的室颤和室速 用量:5-10mg/Kg,4.碳酸氢钠,可使血红蛋白氧离曲线左移,与H+起反应释出二氧化碳,在心肺复苏最初的1520min无需应用,早期应用的适应证: 原有代谢性酸中毒,PH7.1 高血钾 特殊中毒病例(如三环类药物中毒),5.其他 血管升压素 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮,六、脑复苏,1.维持血压,2.呼吸管理,诱发高血压性再灌流+血液稀释,给氧+过度通气(有争议),3.体温管理,防止高热 亚低温复苏,深低温(deep hypothermia):10-25C,中低温(moderate hypothermia):26-33C,轻低温(mild hypothermia):34-35C,亚低温复苏机制,2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。,1 降低脑氧耗量,体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%,亚低温方法,降温方法：,降温深度：,开始时机：,CPR同时或自主循环恢复后立即给予,冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接 颈动脉灌注、腹腔冷灌注,34C-36C,亚低温方法,护理要点：,维持时间：,34C-36C的亚低温至少维持1-2h才 能达到最佳的神经保护作用,一般2-3天,坚持到皮层功能开始恢复,出 现听觉为止,及早降温、平稳降温、深度适当、 持续降温、缓慢升温,亚低温治疗方法,最常用的降温方法是采用半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助治疗 当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平 临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的 同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险 临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂,采用输液泵控制给药速度和用量。通常给药速度为2040ml/h，给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定 当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少 用药量和减慢速度 亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测 当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机,亚低温治疗方法,1.维持血压,2.呼吸管理,钙通道阻滞剂 神经保护剂 脱水剂 皮质激素,3.体温管理,4.脑复苏药物的应用,5.高压氧治疗,6.体外循环,应用时间： 心跳停止时间越短，高压氧开始越早，效果越好 经验： CPCR病人心脏复跳后，只要心率60次/分以上，BP用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行高压氧治疗，最好在24小时内进行。,7.体液平衡与营养,8.体位放置,仰卧位,头抬高30,9.脑功能恢复监测,10.保持电解质及酸碱平衡,1992年,1992年指南与2000年指南中CPR技术的比较,胸外按压前需检查脉搏,成人单人操作,C:R=15:2 成人双人操作,C:R= 5:1,对意识丧失的窒息者,应 尝试人工通气，如腹式 冲击清除口腔异物等,2000年,胸外按压前不检查脉搏,成人单人和双人操作, C:R均为15:2,对意识丧失的窒息者,应 立即行标准CPR,无需进 行腹式冲击或盲目用手 清除口腔异物等,1992年,1992年指南与2000年指南中CPR技术的比较,建议早期除颤，所有急救人员均应接受操作培训,气管插管是复苏通气的金标准,溶栓对AMI和卒中 有效,2000年,立即除颤，5年内可能发生心跳骤停的地方应配备AED，除专业急救人员外，部分特殊救助者也需接受培训,优选气囊面罩给氧，酌情给予气管插管,溶栓对AMI和卒中有效但需 在症状出现数小时内进行,关键词,第一目击者 复苏体位 恢复体位 自主循环恢复（ROSC) Utstein模式,推荐文稿,沈洪.心肺复苏与心血管急救第1讲 基本生命支持.中国临床医生,2001,29(11): 2-3 沈洪.心肺复苏与心血管急救第2讲 自动体外除颤与除颤方法.中国临床医生,2001,29 (12):2-3 冯丽洁,沈洪.第24例关于国际心肺复苏与心血管急救指南2000.中国危重病急救医学,2000, 12(11):702-705 何中乾,蒋健.U