患者急诊规范化救治全解课件

,急性ST段抬高性心肌梗死患者的 急诊规范化救治 遵义县人民医院：陈胜勇,中国心血管病报告2013,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年2011 年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011 年冠心病死亡率在城市为95.97/10万，农村为75.72/10 万，较2010 年(86.34/10 万、69.24/10 万) 均有所上升。城市高于农村，男性高于女性。,2002 年2011 年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年 2011 年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势，农村从2005 年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，至2011 年已连续3 年超过城市（2011 年急性心肌梗死死亡率农村为48.53/10 万，城市为47.36/10 万）。无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。,2002 年2011 年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml,ACS的定义,ACS：急性冠脉综合征，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。,ACS临床分类,ACS发生机理,动脉硬化斑块,不稳定斑块,稳定斑块,内皮损伤 斑块破裂 炎症？,血小板聚集 血栓形成,红色血栓 冠脉完全或次全堵塞,STAMI,白色血栓+冠脉痉挛 冠脉不完全或间歇堵塞,NSTAMI,UA,无症状,稳定劳力性心绞痛,ACS,急性冠脉综合征总体方案,GRACE 评分入院（院内）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工计算得分 最终确定死亡风险,中华心血管病杂志2010年8月第38卷8期：675-690,Circulation 2009.120:2271-2306,ACS-急诊/急救的主要任务,早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣 院前评估、准确运送（尤其是STEMI） 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估） 早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）,时间就是生命，时间就是心肌,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,STEMI的血运重建方式,单纯溶栓与直接PCI的优劣,溶栓 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1%,直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 1h),发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,对于STEMI 患者且在症状发作后最初1-2小时内有低出血风险的患者，与任何延迟直接PCI相比，立即提供溶纤治疗有其优势。对于症状发作后12 小时的患者，尚未确定溶纤治疗的益处，但仍一致认为，STEMI症状发作后12小时就诊患者，及大面积心肌风险，或血液动力学不稳定的患者，如果不能做PCI，应该考虑给予溶纤药,溶纤治疗的时机,溶栓适应证,纤溶药物选择,纤维蛋白特异性（第三代）-不产生抗原，有效率达70-80% 瑞替普酶rPA 10u静注，30分钟重复一次 阿替普酶tPA 按公斤体重使用90分钟 替奈普酶TNK-PA 按公斤体重单次静脉推注 纤维蛋白非特异性（第一代）： 尿激酶：30分钟150万-200万单位静滴 链激酶：因产生抗体，已少用,溶纤治疗的禁忌症和并发症,绝对禁忌症,任何之前的颅内出现 已知器质性脑血管损害（如动静脉畸形） 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 3 个月内缺血性脑卒中 除了4.5 h内的急性缺血性脑卒中 怀疑大动脉破裂 活动出血或出血体质（月经除外） 3 个月内严重头创伤或面部创伤 2个月内颅内或脊椎内手术 严重失控的高血压（无意识到急救治疗） 对于链激酶，前6 个月内用过治疗相对禁忌症 慢性、严重、不良控制的高血压史, 严重高血压或表现（SBP180 mm Hg 或DBP 110 mm Hg） 之前缺血性脑卒中病史3 个月痴呆 绝对禁忌症中未涵盖的已知颅内病变 创伤或长时间(10 min)CPR 大手术（3 周） 最近（2-4周内）内出血 不可压迫的血管破口 怀孕 活动性消化道溃疡 口服抗凝药治疗,绝对禁忌症,辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注,辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注,其他治疗,对症支持，营养心肌 制酸保护胃粘膜，预防出血。,溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到,在有PCI 能力的医院再灌注,对STEMI的直接PCI：建议,COR指建议级别；FMC，首次医疗接触；HF，心力衰竭；LOE，证据等级；MI，心肌梗塞；PCI，经皮冠脉介入；STEMI，ST 段抬高性心肌梗塞,抽吸血栓术：建议,在有PCI 能力的医院再灌注,IIa级 对于进行直接PCI的患者，人工抽吸血栓是合理的。(证据等级：B),对STEMI患者使用支架：建议,I级 1. 对于STEMI 患者直接PCI时放置支架（裸金属支架BMS或药物洗脱支架DES）是有用的。(证据等级：A) 2. 对于有高度出血风险、符合双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）1 年不稳定或明年预期进行有创或外科手术的患者，应该使用BMS。(证据等级：C) III级：有害 1. 对于不能耐受或DAPT病程延迟的STEMI患者，由于用一或两个药物过 早停药增加支架血栓的风险，进行直接PCI时，不应该使用DES。(证据等级：B),对STEMI抗血小板治疗支持直接PCI：建议,在有PCI 能力的医院再灌注,I级 1. 直接PCI前，应该给予162-325mg阿司匹林。(证据等级：B) 2. PCI后，应该继续给予阿司匹林不确定。(证据等级：A) 3. 对于STEMI 患者，应尽早或在直接PCI时，应该给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。选择包括:a. 氯吡格雷600mg(证据等级：B); 或b. 普拉格雷60mg260 (证据等级：B)；或c. 替卡格雷180mg.261 (证据等级：B) 4. 对于直接PCI 时接受支架（BMS或DES）的STEMI 患者，应该给予1 年的P2Y12受体抑制剂，使用下列维持剂量：a. 氯吡格雷每天75mg(证据等级：B);或b. 普拉格雷每天10mg证据等级：B)；或c. 替卡格雷90mg，每天2次。（证据级别：B),IIa级 1. 直接PCI后，为了优先维持较高的剂量，每天使用81mg 阿司匹林是合理的。(证据等级：B) 2. 开始治疗时，对于正接受普通肝素（UFH）选择的STEMI 患者，在直接PCI时（用或不用支架，或氯吡格雷预处理），有理由静脉注射糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗（abciximab）（证据等级：A），高推注剂量替罗非班（tirofiban）证据等级：B），或双倍推注依替巴肽（eptifibatide）（证据等级：B）。,抗凝治疗支持直接PCI：建议 I级 1. 对于正在进行直接PCI的STEMI 患者，建议用下列支持性抗凝方案： a. 普通肝素，按需要推注给药，以维持治疗激活的凝血时间水平，考 虑是否给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂(证据等级：C）；或b. 比伐卢定（Bivalirudin），用或不用UFH 预治疗。(证据等级：B) IIa级 对于进行PCI 的有高出血风险的STEMI患者，单用比伐卢定是合理的，它优于UFH和GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合给药。(证据等级：B) III级：有害 1. 不应该将磺达肝素（Fondaparinux）用作为唯一的抗凝血剂支持直接PCI，因为它有导管血栓的风险。(证据等级：B),在有PCI 能力的医院再灌注,直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA,直接PCI,急诊PCI病例,性别：男 年龄：67岁 体重：60KG 入院时间：2015年05月13日19时13分 主诉：反复胸痛3年，加重5小时 入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2级（Killip分级）,入院时心电图,入 院 心 电 图,造影结果,5/14/2019,术中影像,术 后 心 电 图,转运PCI,溶栓与PCI时机选择的一个难点,治疗STEMI的目标就在于迅速、有效的实现梗死相关动脉的再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段 然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件 此时，就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点 转院介入治疗可有效进行血管重建， 然而其代价是牺牲救治时间！,再灌注的获益取决于时间,每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%,Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注策略 溶栓+早期PCI,再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,目前研究支持溶栓+早期PCI,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorse