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文档简介

佛山市职工劳动能力鉴定申请表申请类别 填报单位 姓 名 身 份 证 保险编号 联 系 人 电 话 填报日期 年 月 日佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制姓 名性 别出生年月参加工作时间工种工作年限工伤（发病）时间工伤号初次劳鉴号劳鉴等级级伤病情及医疗经过（由原治疗医院填写）医生： （盖章） 年 月 日指定医院医师对伤病情定性定量意见： 医师： （盖章） 年 月 日申请人所在单位意见：（盖章） 年 月 日劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：（盖章） 年 月 日劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：（盖章） 年 月 日备注：填表说明1、钢笔或签字笔填写。2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。6、相关鉴定申请人应提供的资料：（1）工伤初评：书面申请书：由本人或者亲属提出。医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。工伤认定书。（2）工伤复评：除提供（1）的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。（3）职业病致残鉴定：除提供（1）的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所（院）的诊断资料。（4）病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。8、根据工伤保险条例第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取劳动能力鉴定结论通知书。9、
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