医院等级评审申请书(空表).doc

医院评审用表医疗机构代码：医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）： 医院法人姓名： 医院类别： 执业许可证代码： 医院现有等级： 级 等 医院申请等级： 级 等医院隶属关系： 申 请 日 期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制- 40 -中华人民共和国卫生部监制医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日 期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。申 报 日 期提交申请资料日期。医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。医院执业类别按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别。医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。编制床位医疗机构执业许可证时核准的床位数。标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到医疗机构管理条例配套文件-医疗机构基本标准规定面积的床位数。实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发医疗机构执业许可证的依据。1、 对开设病房者仅填写床位2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、 口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。缺失科室/专业卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。对缺失的科室或专业填上名称。执业3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。临床科室基本情况根据医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。联系电话申报单位联系人电话。联系人申报单位负责申报资料人员。传真电话申报单位联系人传真电话。通讯地址申报单位联系人通讯地址。法定代表人与执业执照上一致。床位/病区数量医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。二级（或三级）临床科室医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与名录及后续通知不符者予以说明。门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。出院人数指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。年手术总人数住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。急诊手术择期手术以外的住院手术。正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会阴切开。早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。每种疾病诊断及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表1-1-1） （医务科）医疗机构名称开业日期： 年 月医疗机构执业许可证登记号地址 省（自治区/直辖市） 市 区（县） 路（街） 号电话传真医院网址邮政编码法定代表人姓名 性别 职务 职称电话 传真 手机 Email医院服务规划区域上次评审时间年 月上次评审结论 级 等医疗机构类别综合 专科： 所有制形式全民 集体 私人 股份 中外合资（合作） 其他： 经营性质政府举办非营利性 非政府举办非营利性 营利性管理隶属关系部属（管） 省自治区、直辖市属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 其他： 主管单位名称教学类别大学直属附属医院 大学非直属附属医院 教学医院 其他： 临床科室总数 （个）病区总数 （个）医技科室总数 （个）占地面积： m2 建筑面积： m2 业务用房建筑面积 m2注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。 二、医院人员情况（人事科）（一）医院人员基本结构（表1-2-1）卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-Mail医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人其他注：1.栏目不够，请自行另附页。（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）（人事、护理） 时间人员部门2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31医生护理人员医生护理人员医生护理人员总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数病区科室其他科室ICU急诊ICU新生儿ICU急诊手术室新生儿室供应室全院注：1.科室栏不够，请自行另附页。三、大型医疗装备（设备）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）（表1-3-1）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度甲类首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）（表1-3-2）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度乙类 其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他注：栏目不够请自行增加五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）（总务）六、医院组织结构图（办公室）第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）（病案室） 工作量分类是否重点学科2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数全院临床科室（诊疗科目） 工作量分类是否重点学科2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数临床科室（诊疗科目）重症医学（ICU）急诊ICU新生儿ICU特需服务急诊留观干部保健床位注：1. 临床科室栏不够，请自行增加。 2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。 3. 综合ICU包括依照卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中按照一级诊疗科目设置重症医学科。 4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%）。（二）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%）（表2-1-2）（病案室）排序病名数量时间占总住院患者出院人次比例2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31123456789101112131415161718192021222324252627282930（三）工作量（表2-1-3）（病案室，其中麻醉、血液透析由麻醉科、肾内科填写）项目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需说明问题1. 门诊工作量年门诊人次（人次）工作日门诊（人次）节假日及夜间门诊（人次）特需门诊人次（人次）健康体检人次（人次）年门诊手术例数（人次）2. 急诊工作量急诊人次（人次）留观人次（人次）急诊手术例次（人次）3.健康体检年健康体检人次（人次）4. 住院工作量住院患者出院2周再住院例数 住院患者出院1月内再住院例数5. 分娩自然分娩剖宫产6. 麻醉麻醉总例数(麻醉医师实施)麻醉医师实施镇痛治疗例数麻醉医师实施心肺复苏治疗例数7. 血液透析血液透析（人次）8. 住院工作效率年度疾病诊断种类（根据ICD-10编码）年手术科室出院患者手术总例数占手术科室出院病人总例数（四）医技科室服务项目总量（表2-1-4）（各医技科室）科 室2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31医技科室基本科目及专业执业3年科目1、2、3、4、5、6、7、8、注：1.科室栏不够，请自行另附页。2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写，如病理科填写细胞、冰冻等，影像科包括CT/MR/DR等 （五）重点实验室或质控中心及服务工作量（表2-1-5）2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31重点实验室服务项目工作量服务项目工作量服务项目工作量国家级1、2、3、4、省级1、2、3、省级质控中心* 1、2、3、注：1.科室栏不够，请自行另附页。2.质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。二、治疗质量（表2-2-1）项 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需说明问题手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）（病理科）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）（病理科）住院患者死亡例数（例）（病案室）手术后死亡例数（例）（病案室）麻醉原因致死例数（麻醉科）新生儿死亡例数（例）（妇产科）十八个重点疾病死亡例数（病案室）（占总死亡%）十八个重点手术死亡例数（病案室）（占总死亡%）单病种死亡例数（医保）（占总死亡%）孕产妇死亡例数（妇产科）（占孕产妇例数%）术后非预期再手术例数（各手术科室）急诊科危重抢救例数（例）（急诊科）其中：死亡例数（例）（急诊科）医院感染现患率（%）（控感）I类手术切口例数（控感）I类手术切口医院感染例数（占总医院感染例数%）（控感）医院感染目标性监测的种类（控感）年度输血总人次（200ml/次）（输血科）年度输血总人次（小儿200ml/次）（输血科）年度一次输血2000ml（例数）（输血科）年度实施开展自体输血（例数）（输血科）注：1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（卫办医管发2011148号）（以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及10 编码。2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及-9-3编。3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。三、年度医院主要财务指标（单位：万元）（财务科）（一）收入与支出情况（表2-3-1）项 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需说明问题数额（万元）占总额比例数额（万元）占总额比例数额（万元）占总额比例医院收入收入总额医疗收入门诊收入医保公医自费其他急诊收入医保公医自费其他住院收入医保公医自费其他特需医疗收入药品收入医用材料收入检查检验收入其他财政补助收入捐赠收入其他收入医院支出支出总额员工劳务福利支出总额其中医生护理人员医技人员行政后勤人才培养支出管理费用药品支出医用材料支出其他支出（二）资产与负债情况（表2-3-2）（财务科）项 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需说明问题医院总资产资产总额固定资产土地、建筑医疗设备其他设备其他固定资产流动资产现金与存款短期投资出院病人欠费医疗事故支出医保公医欠费其他流动资产长期投资与基金医院总负债负债总额流动负债银行贷款应付账款、费用长期负债其他负债资产负债率流动比率速动比率年亏损年结余注：1.流动比率=(流动资产流动负债)100%2.负债比率=(负债总额资产总额)100%3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。5.负债总额：系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务）、其他负债（或称递延贷项（deferred credits），凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。6.资产总额：系指流动资产、投资及基金（以获取财务或营业上之利益为目的，非供营业直接使用而拟长期持有之投资，及为供特定用途所累积或提拨之基金）、固定资产（系指有实体存在，供营业使用而不以出售为目的且使用年限超过1年以上之资产，通常包括土地、建筑物、机器、其他设备及自然资源等）、无形资产（系指供营业使用，有经济效益但无实体存在的经济资源，如专利权、开办费、商誉等）、递延借项（即递延费用，系指长期预付款或一项支出，其预期效益超过1年以上者）、其他资产（除递延借项外，凡无适当项目可归属之资产属之）。（三）单位费用统计（表2-3-3）（财务科）项 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需说明问题平均每床日费用（元/床日） 平均每出院人次费用（元/人次）治疗费药费其他费用平均每门（急）诊人次费用（元/人次）治疗费药费其他费用医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入四、科研成果（有数字的应附详细列表予以说明）（表2-4-1）（科教）项 目2007.1.12007.12.312008.1.12008.12.312009.1.12009.12.312010.1.12010.12.312011.1.12011.12.31国内论文数 (篇)国内论文被引用次数(次)收录论文数/每百张开放床位主持国家级重大科研项目（项）主持国家级一般科研项目（项）承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位主持省级重点科研项目（项）主持省级一般科研项目（项）主持省卫生厅局级科研项目（项）承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位国家级科研基金额度（万元）省级科研基金额度（万元）局级科研基金额度（万元）获得国家科研基金额度/每百张开放床位获得省级科研基金额度/每百张开放床位国家级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）省（部）级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）厅局级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）申请发明专利（项）获得发明专利（项）五、临床教学（评审前五年，有数字应附详细列表予以说明）（表2-5-1）（科教）项 目2010.1.12010.12.312011.1.12011.12.312012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31住院医师规范化培训专业住院医师规范化培训人员人数本科学生获得学士学位人数研究生获得临床硕士学位人数研究生获得临床博士学位人数提供博士后学科总量全院可接受进修专业 其中县医院进修生专业进修生总人数 其中县医院进修生人数主编高等学校教材（教科书）（本）列入国家科技部和教育部的培养计划（人）列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）列入省卫生厅局的人才培养计划（人）国家级临床医学中心数（个）国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）省级临床医学中心数（个）省医学临床重点学（专）科数（个）国家级专业技术质量控制中心数（个）省级专业技术质量控制中心数（个）国家药物临床试验机构（基地）数国家级或省级的实验室数六、满意度调查（表2-6-1）（客服）医院有无进行病人或家属和医院员工满意度调查？有定期调查请填写下表调查对象2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31总体满意度不满意问题总体满意度不满意问题总体满意度不满意问题患者或家属员