喉罩在急诊复苏的应用教学课件

2019/5/14,1,喉罩在、急诊、复苏的应用,王勇强 天津市第一中心医院 ,2019/5/14,2,前言,快速建立呼吸通道是抢救危重病人成功的关键之一。 气管插管是建立人工气道、保持气道畅通、恢复通气的必要措施。但存在着技术操作要求高，插管困难而延误插管时间，导致缺氧加重的不利方面。 喉罩的诞生弥补了这项空白。随着人们对喉罩的广泛研究，己将其由单纯麻醉领域拓展到急救抢救中。,2019/5/14,3,咽部解剖结构,2019/5/14,4,喉罩,喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。,2019/5/14,5,背景,1987年5月，喉罩首次应用于复苏 1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用于复苏 1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用于复苏 2000年，美国心脏协会批准喉罩应用于新生儿、儿童、成人的复苏 在急诊科、ICU和麻醉科中得到广泛普及。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法,2019/5/14,6,LMA的分类,根据喉罩使用功能的扩展分为： 普通喉罩 (LMA)(第一代) 插管喉罩（LMA-Fastrach；Intubating LMA，ILMA)(第二代) 气道食道双管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代),2019/5/14,7,喉罩的置入,2019/5/14,8,LMA的置入,2019/5/14,9,LMA的规格,ET代表气管插管；FOB代表纤维支气管镜,表l 各型号喉罩的适用人群及特征,2019/5/14,10,LMA的规格,2019/5/14,11,临床应用的喉罩类型,2019/5/14,12,普通喉罩 (LMA)(第一代),ClassicTM 经典型喉罩,FlexibleTM可曲型喉罩,2019/5/14,13,普通喉罩 (LMA)(第一代),优点： 保持气道通畅、维持气体交换 防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量 不足： 位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位； 呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限 消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气,2019/5/14,14,插管喉罩（ILMA)(第二代),2019/5/14,15,插管喉罩（ILMA)(第二代),2019/5/14,16,插管喉罩（ILMA)(第二代),ILMA操作前准备 根据病人选适当型号的ILMA（共有3、4、5三种），一般正常成年人选用4号，体重大于70kg选用5号。 按通气罩标准充气量的1/3将其充气。 通气罩涂上少量润滑油。 接常规进行麻醉诱导，并达一定深度。,2019/5/14,17,插管喉罩（ILMA)(第二代),ILMA置入步骤 将病人头处于正中位。 将ILMA顺着病人的上切牙后面以一定弧形沿着硬、软腭推进，到位后，将润滑了的Brain气管导管（最大为8.0mm内径的导管）经ILMA插入气管内，并将导管气囊充气。放掉通气罩气体，折掉气管导管之接头，拔除ILMA。 接上气管导管接头，并与呼吸机相接。 固定气管导管和口塞,2019/5/14,18,第二代LMA优点,配套的气管内导管 一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain气管导管。 气管导管上有一个横向标志，此点表明导管已通过会厌提升板。 气管导管的斜面类似Tuoky针（斜面短呈杓状），减少对气管的损伤。,2019/5/14,19,第二代LMA优点,经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。 多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。 置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插ILMA不需要手指置入口腔内。,2019/5/14,20,双管喉罩(PLMA)(第三代),2019/5/14,21,双管喉罩(PLMA)(第三代),双管设计，固定性好，可防止喉罩移位； 除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。 有报道可通过引流管将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。,2019/5/14,22,三代LMA优点,除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有： 可确切鉴别喉罩插入位置是否正确； 呼吸道密闭压可比LMA者高811cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏； 预防误吸作用更为完善；,2019/5/14,23,LMA的临床应用,适应证 (1)气管内插管困难的病例 (2)头颈、背部等需特殊体位手术的病人 (3)不希望使用气管内插管的病例(如职业演员、教师) (4)急诊科、ICU及各科室急救复苏之用 (5)灾难性事故的现场复苏 (6)气管内异物的清除和气管、喉部的检查,2019/5/14,24,LMA的临床应用,无绝对禁忌证，但对以下病人慎用： (1)咽喉疾病症 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短颈者 (5)对于肠梗阻、返流性胃炎、胃排空迟缓者或饱胃者需有胃肠减压的防护措施(可用第三代喉罩),2019/5/14,25,LMA的临床应用,LMA在急诊、心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)中的应用 LMA在重症监护室(intensive care unit, ICU) 的应用,2019/5/14,26,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,紧急人工气道建立 的意义 脑组织缺氧超过56min即可发生不可逆性脑损伤。故此，迅速顺利的建立一个通畅的呼吸道是心肺复苏成功的关键。,2019/5/14,27,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,下列情况下需要紧急建立人工气道 (1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻 (2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸 (3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素,2019/5/14,28,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,临床上需要建立紧急人工气道的常见危重症： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 镇静剂或麻醉剂作用 颅脑及颈部外伤 误吸或有误吸危险 意外拔管 大量难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻等,2019/5/14,29,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性：能保证可靠的有效的通气并适宜长 时 间使用，如气管插管术、环甲膜切开术 、环甲膜气管穿刺扩张造口置管术 非确定性：技术操作简便，易于被广泛掌握，如口咽和鼻咽通气管 、面罩加简易呼吸器 、喉罩,2019/5/14,30,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,面罩加简易呼吸器： 优点：简便，快捷，无创 缺点 ：(1)不易密封，使有效通气量减少 (2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，导致返流和误吸 (3)操作者难以兼顾其他重要操作，如心脏按压和给药,2019/5/14,31,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,环甲膜切开术 ： 优点：比气管切开造口术快 对纵隔干扰小 对体位要求相对低 在急诊及ICU经常使用 不足：需要经验、技巧、及特殊器械 禁忌证：(1)小于10岁(2)喉挤压伤 (3)喉肿瘤(4)声门下狭窄(5)进展性血肿（6）凝血机能障碍,2019/5/14,32,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,气管插管： 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法 但顺利的插入要借助喉镜或纤支镜窥视以暴露声门以及病人需符合以下条件： 张口不能小于23横指(34cm)；头后仰不小于80；适宜的麻醉深度或配合表面麻醉,2019/5/14,33,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,与气管导管相比，LMA的优点： 置入简单、方便 插管反应轻微 对气管及喉头无机械性刺激 与面罩相比，LMA的优点： (1)无需在面部形成封闭 (2)不需要进行头、颈、下颌的操作 (3)不会压迫眼睛 (4) 解放复苏者，可以进行别的操作，如心脏按压或给药 (5)血氧饱和度上升快于面罩,2019/5/14,34,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,LMA应用于心肺复苏通早期气道的建立，优点如下： (1)易于快速插入，多种体位下均可完成，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。 (2)刺激性小，不引起呛咳，病人可耐受，对心血管反应小，并发症少，尤其是对于高血压脑出血的病人。 (3) 减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，效果可靠。 (4) 操作简便，易掌握。 (5)不造成声带和气管的机械性损伤，不常造成喉痉挛，不宜发生误插食管的结果。 (6) 在气管插管困难时，例如：声门高，小下颌，张口度受限等，不失为一种良好的替代方法。,2019/5/14,35,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,1994年Curry建议下列四种情况可能适合使用喉罩于复苏： (1)无意识但呼吸存在，不太适合使用肌松剂插管的病人 (2)气管插管失败 (3)接近病人受限，或病人体位难以进行气管内插管时 (4)面部损伤导致解剖结构改变，不能成功进行气管插管,2019/5/14,36,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,过去，面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通气方面操作简便、快捷、盲插成功率高等优越性。所以，近年来不断得到专业人员的认可和推崇，更适宜在各种急救单位进行普及和推广 在心肺复苏中对难以行气管插管通气时应用喉罩是快速有效安全的,2019/5/14,37,LMA在ICU中的应用,在重症监护室以下情况可使用喉罩： 呼吸支持 经皮气管造口 喉-气管-支气管镜检 困难气道管理 咽部测氧 气管导管的固定,2019/5/14,38,LMA在ICU中的应用,在ICU中LMA的呼吸支持作用体现在: 1.对不需要插管的半昏迷病人进行自主呼吸的管理 2.避免不良的心肺反应 3.术后呼吸支持 4.不耐受气管插管撤机时 5.气管插管失败,2019/5/14,39,LMA在ICU中的应用,经皮气管造口 方法：于2、3气管环之间在纤维镜引导下先将一根导丝置入气管，用扩张器扩开组织，然后插入气管造口管。 优点：(1)为声门和气管提供更加完整的视野。 不干扰术野。 (2)气流阻力低。 缺点：(1)需要先将气管导管改换成喉罩，有可能造成气道的失控。 (2)仅限于禁食、肺顺应性正常且没有声门水肿的病人。,2019/5/14,40,LMA在ICU中的应用,喉-气管-支气管镜 支气管镜检和支气管肺泡灌洗均可在喉罩下成功地完成。 困难气道 包括：(1)颈椎病 (2)非特异性插管失败,2019/5/14,41,LMA在ICU中的应用,监测 Brimaombo和Keller在2000年报道，为2例由于低灌注而不能测得脉氧的病人通过喉罩监测了咽部的氧合。 气管导管的固定 Rigg等2000年报道了1例因气管狭窄而行气管切除的患者，使用喉罩将无气囊的气管导管固定于气管断裂处11日。,2019/5/14,42,LMA在ICU中的应用,双管喉罩的应用 双管喉罩拓展了喉罩在ICU的使用范围： (1)方便高气道压通气 (2)防止胃内容物的反流 (3)一定密封压下黏膜受压较小,2019/5/14,43,LMA在ICU中的应用,喉罩也存在着缺点： 通气的密闭性不如气管插管 对饱食，呕吐，咯血的病人有误吸的可能 体位变化或长时间通气可能出现通