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广东省气瓶充装许可申请书XX（省/市）质量技术监督局：我单位申请下列范围内气体的气瓶充装许可证，请予受理。气体类别气体名称现有储存能力（m3）液化气体液化石油气XXXX永久气体氧气、氮气溶解气体溶解乙炔气XX申请单位名称：（盖单位公章） XX市XX公司 申请日期：2004年07月01日法定代表人：张三 技术负责人：李四联系地址（邮编）：XX市XX区XX路XX街XX号（xxxxxx） 联系电话（区号）：xxxx-xxxxxxx 联系人：王五 电子邮箱： 传真：xxxx-xxxxxxx 申请人声明与签署在此，我声明：本单位的成立符合国家的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按规定申请气瓶充装许可，并对所提交的申请材料共页的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量与安全，并接受监督检查。法定代表人：（签署）日期：2004.6.284气瓶充装单位基本情况表填表日期：2004年07月01日1基本情况单位全称XX市XX公司充装地址XX市XX区XX路XX街XX号企业性质中外合资组织机构代码xxxxxxxx-x特种设备安装施工单位XX公司组织机构代码xxxxxxxx-x特种设备安装监督检验单位XX市锅炉压力容器监察检验所组织机构代码xxxxxxxx-x单位职工总数XX从事充装人数XX自有气瓶数量（只）种类数量托管气瓶数量（只）种类数量液化石油气瓶XXXXX液化石油气瓶XXXXX氧气瓶XXX氮气瓶XXX溶解乙炔气瓶XXXX签约气瓶定期检验单位情况（一般不超过2个）名称钢印号组织机构代码约检气瓶类别XX气瓶检验站xxxxxxxxxxxx-x液化石油气瓶XX气瓶检验站xxxxxxxxxxxx-x无缝气瓶、溶解乙炔气瓶注：应附企业法人营业执照（或营业执照）、组织机构代码证复印件（原件交验）及法人授权书原件。2主要人员情况姓名性别年龄工作岗位职务或职称身份证号码持证情况（持证者填写操作证编号）张三男38站长xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx李四男46技术负责人工程师xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx王五男29安全员助工xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx陈六女23充装工xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx马七女23充装工xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx刘八男28充装前检验工xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx注：工作岗位填写技术负责人、充装前检查人员、充装作业人员、安全员等，并附技术负责人和充装检查人员资格证复印件（原件交验）。3主要充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号或规格数量制造单位名称1液化石油气贮罐xxx m3xx个XX压力容器制造厂2液化石油气残液罐xx m3x个XX压力容器制造厂3压力管道DN89x条XX压力管道制造厂4压力管道DN10
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