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建筑工程安全生产文明施工阶段验收申请表工程名称:文苑小区1# 2# 3#楼 监督登记编号:施工单位赤峰广源建设有限公司施工许可证号建设单位赤峰丰源房地产开发公司建筑面积13679m2结构/层数框架六层监理单位敖汉三得利监理公司工程造价形象进度主体完毕项目经理朱银华安全员开工日期2013年 月 日安监员竣工日期 年 月 日 各阶段的安全文明施工自检记录(依据建筑工程安全检查标准JG159-2011)检查日期检查项目安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高出作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具汇总分满分分值1015101010101010105100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综合得分施工项目伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失(万元)备注施工单位自评 (公章)负责人: 年 月 日监理、建设单位意见 (公章)负责人: 年 月 日建筑工程安全生产文明施工阶段验收安全监督登记编号:工程名称文苑小区1# 2# 3#楼形象进度主体完毕建筑面积13679m2层数/结构类型框架六层工程地址敖汉旗长胜本街建设单位赤峰丰源房地产开发公司电话施工单位赤峰广源建设有限公司电话监理单位敖汉三得利监理公司电话项目经理朱银华安全员陈良检查项目安全内页资料1、内蒙古自治区建筑施工安全监督审查书。2、阶段验收资料。3、达标检查评分验收单。4、工地安全内页资料。安全文明施工1、安全管理。2、文明施工。3、脚手架。4、基坑工程。5、模板支架。6、高出作业。7、施工用电。8、物料提升机与施工升降机。9、塔式起重机与起重吊装。10、施工机具。建设单位负责人: 公章:施工单位负责人: 公章:监理单位负责人: 公章:安全监督站意见核验人:负责人: 公章:此表一式四份:建设单位、施工单位、监理单位、安监站各一份。建筑工程安全生产文明施工阶段验收评价表 工 程 概 况监督登记编号形象进度主体结构/层数框架/六层工程名称文苑小区1# 2# 3#楼施工许可证工程地点敖汉旗长胜本街建筑面积13678.9m2工程造价建设单位赤峰丰源房地产开发公司开工日期竣工日期施工单位赤峰广源建设有限公司项目经理朱银华安全员陈良监理单位敖汉旗三得利监理公司总监张智农 安检机构各次检评记录检查日期检查项目安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高出作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具汇总表满分分值10151010101010101051002012.9.15实得分值914988994702012.10.5实得分值914888984682013.5. 8实得分值913999453实得分值实得分数综合得分伤亡事故记录发生
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