无公害农产品产地认定申请书.doc

无公害农产品产地认定申请书申请人（盖章）： 法定代表人（签字、盖章）： 产地名称： 填报日期： 年 月 日河 南 省 畜 牧 局 印 制附报材料及其填写说明一、申请单位要认真按设计的格式如实填报申请书，一式四份(企业、县、省辖市、省畜牧局各存档备案一份)。用黑色水笔填写或打印(一律用A4纸),要求文字简练、字迹清楚、书写整齐。二、递交申请书的同时，应同时提交以下附报材料（一律用A4打印，题目用“黑体3号”，正文用“宋体4号”，左边距3cm，右边距2.5cm，材料上面空白2.8cm,下面空白2.5cm）。申报材料的装订顺序规范如下：1无公害农产品产地认定申请书；2产地的区域范围、生产规模情况说明；3产地环境状况说明及环境检验报告和环境状况评价报告；4无公害畜产品生产计划（三年内的生产计划）；5无公害畜产品质量控制措施；6无公害畜产品生产规程；7专业技术人员的资质证明（技术职称资格证书）；8保证执行无公害畜产品标准和规范的声明；9要求提交的其他材料：（1）营业执照复印件；（2）产地地理位置图；（3）场或厂布局平面图；（4）动物防疫合格证复印件；（5）保证无公害畜产品生产的各项规章制度；（6）各项记录表格（可按比例缩小，2-3表打印到一张纸上）；（7）产地主要设施照片（包括畜禽舍内的设备、兽医室、隔离室、无害化处理设施、粪便和污水设施等）注：申报时可先提供初步申报材料（环境检验报告和环境状况评价报告初步申报材料不附，其他材料一样），按上述顺序整理好后，用铅笔初步编号，县、市签署意见后，先报省局一份审定。材料审定合格者，省局组织检查员进行验收认定，同意进行环境监测，将合格环境检验报告和环境状况评价报告装订到最终申报材料中，各级备案。省局备案的必须是一份带红章的原件。申请人基本情况申请人全称xxx公司法人代表xxx单位性质个体营业执照号码xxxxxxx经营范围生猪饲养联系人张xx联系电话0375-326666手机1390371831x传真0375-3266xxE-mailA通讯地址xx省（市）xx市（县）xx街xx号邮编471000职工人数30管理人数5技术员人数4固定资产（万元）500年销售量（吨、头、只）8000头年销售额（万元）720年出口量（吨、头、只）4000头年出口额（万元）480年利润（万元）200销售区域上海、山东、天津、郑州申请人类型自产自销型， 公司加农户型， 养殖小区， 加工企业申 请 人 基 本 情 况 概 述内容包括企业性质、股份情况、经营范围、企业下属多少产地、产地什么时间投建、产地的地理位置、占地面积、产地环境、固定资产、职工情况、技术力量、生产品种、生产规模、执行标准、效益情况、发展计划等情况进行概述。填表人：李xx 2004年3月15日产地（畜禽养殖企业）生产基本情况产地名称Xxxx公司养猪场产地地址xx省（市）xx（县）xx乡（镇）xx村邮编473000产地负责人张xx电机1390375333传真xxxx企业性质国营， 集体， 个体， 独资， 股份制， 其他产地概况占地面积50建筑面积20000平方米建场年月1996年5月现有职工人数40管理人员10大专以上人数7技术人员5大专以上人数4生产品种及代次种猪、商品猪年生产能力15000头存栏数5000头年出栏数10000头销售去向内销 ， 出口年销售收入（万元）1000动物防疫合格证发证单位汝州市兽医工作站发证日期20040510编号xxxx防疫条件与设施生产区门口有消毒间和消毒池，舍门口有消毒池，并配有消毒喷雾器；专职兽医3名，疾病诊断实验室1个，实验员2名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备。执 行 标 准产地环境执行标准：xxx饲养管理执行标准：xxx动物防疫执行标准：xxx兽药使用执行标准：xxx饲料使用执行标准：xxx饲 养 方 法散养、笼养、舍养、全进全出、分三阶段饲养、自由采食饮水等，详见生产操作规程；养殖小区要说明“六统一”情况。如统一引种、统一饲养规程、统一防疫、统一供应饲料、统一使用兽药、统一销售。 填表人：李xx 2004年3月15日续产地（畜禽养殖企业）生产基本情况饲 料名 称成 分执行标准和登记证号饲喂方法生产厂家瘦肉型猪全价配合饲料填写全部成分NY5032-2001自由采食自己生产加工饲 料 添 加 剂名 称成 分执行标准和登记证号使用时间、方法与用量生产厂家1复合预混料成份为多种微量元素、维生素、氨基酸Q/ZXYG2001-2002批准文号：京饲（预）字【2002】1234567891234按1比例均匀混合入全价配合饲料，在上市前7天停用。xx公司 填表人：李xx 2004年3月15日续产地（畜禽养殖企业）生产基本情况兽 药名 称主要防治疾病批准文号用药方法、时间与休药期生产厂家伊维菌素抗寄生虫豫兽药字（xxxx）xxxxxx皮下注射，一次量，0.3mg/kg体重，休药期20天xxx公司废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）：主要污染物为：粪便污水（xxx吨）等。处理方法：xxxxxx执行标准：xxxxxx无害化处理设施：xxxxxx无害化处理人员情况：xxxxxx，处理后达到：xxxx要求。 填表人：李xx 2004年3月15日产地（畜产品加工企业）生产基本情况产地名称Xxx公司肉类加工厂产地地址xx省（市）xx市（县）xx街xx号邮编47100产地负责人李xx电机139xxx传真0375-xxx企业性质国营， 集体， 个体， 独资， 股份制， 其他产地概况占地面积50亩建筑面积5000平方米建场年月1997年5月现有职工人数100管理人员10大专以上人数8技术人员15大专以上人数11生产品种猪肉年生产能力100万吨日或小时加工量200头销售去向内销， 出口年销售收入（万元）3000原料来源及无公害农产品产地认定证书编号生猪主要来源以下产地：产地认定证书号分别为xxxx、xxxx、。产地认定证书及供货合同复印件见附件（填写不完可附页）动物防疫合格证发证单位汝州市动物检疫站发证日期20040312编号467000动物防疫条件与设施有待宰圈，隔离室，并配有消毒喷雾器；专职兽医3名，疾病诊断实验室1个，实验员2名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备1台；无害化焚烧炉1个。检疫或检验畜牧部门驻厂检疫， 自检检疫或检验人数5车间、冷库使用的消毒剂及使用方法2的次氯酸钠和5二氧化氯，两种消毒药交替使用，喷洒消毒，每天消毒1次。初加工使用的食品添加剂及添加量xxxx添加剂，添加量为xx畜产品加工执行的标准GB/T17236-1998生猪屠宰操作规程；NY467畜禽屠宰卫生检疫规范 填表人：李xx 2004年3月15日畜牧兽医行政主管部门审查意见县（市、区）畜牧兽医行政主管部门初审意见：经对申报材料和产地现场初审，该企业符合无公害畜产品产地条件，同意审核单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日省辖市畜牧兽医行政主管部门复审意见：经对申报材料进行复审，该企业符合无公害畜产品产地条件，同意申报 单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日省畜牧局无公害畜产品产地认定委员会审批意见 单位（盖章）： 负责人签字： 年 月 日发证日期证书编号有 效 期年 月 日至 年 月 日领 证 人领取日期年 月 日产地现场检查情况产地名称现场检查时间参加人员姓名单位职称和职务联系电话签名检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况审查验收组按照河南省无公害畜产品产地认定管理办法和河南省无公害畜产品产地认定细则，采取现场检查、查阅资料、记录、座谈等方式，对该企业进行了无公害畜产品产地验收。检查组认为：该企业对畜产品质量安全管理给予了