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附一:机动车环保定期检验申 请 书机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制表1 机构基本情况检验机构地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号组织机构代码经济类型固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间法 人电 话邮政编码检验场地地址省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号场地面积检验场地联系人电 话邮政编码申请机构类别A类B类B类升A类申请检验服务区域申请委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量表2 职工概况职工总数（人）考核合格人数（人）高级工程师人数（人）工程师人数（人）助理工程师人数（人）技术员人数（人）技术负责人质量负责人序号姓 名性别年龄文化程度职务/职称所学专业所在部门岗 位岗位考核证书编号备注 5 表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况序号检测项目检测设备/标准物质名称型号/规格技术指标制造单位检定单位检定周期检定有效日 期编号使用地点备 注 测量范围精确度说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。 11 表4 环保部门评审意见城市环保部门意见单位盖章 年 月 日 省级环保部门意见单位盖章 年 月 日 说明：向直辖市
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