在椎间孔镜手术中应用低浓度硬膜外麻醉的回顾性总结课件

在椎间孔镜手术中应用低浓度硬膜外麻醉的回顾性总结,泰安市中医医院 李志峰,脊柱微创技术是目前发展的一种趋势。 “椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的技术。 在局麻下进行该项手术成为其巨大的优势被国内外临床医师所接受，但在实际操作中局麻下手术病人需忍受的痛苦较大，满意度较差，个别患者甚至难以耐受。,自2010年8月至2014年5月，我科共在低浓度硬膜麻醉下行椎间孔镜手术病例358例；其中男216例，女142例；患者年龄为2676岁，平均年龄44.5岁；左侧190例，右侧168例；L2/32例L3/426例，L4/5191例L5/S1139例。,麻醉方法,T12L1椎间隙穿刺硬膜外腔，置管成功后用体积分数1利多卡因10ml,俯卧位后观察麻醉平面出现后继续注射0.25布比卡因10ml，视患者疼痛感觉可追加布比卡因至15ml；,手术操作开始前检查患者下肢活动及感觉。 在器械进入椎间孔的手术操作过程中，应及时询问患者有无下肢尤其是小腿、足部的疼痛、麻木，观察足踝部运动情况；如有小腿、足部出现疼痛或麻木，即证明有刺激神经根的可能，应谨慎操作或调节角度、操作方式。,观察指标,1术中检测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图。 2. 镇痛效果，采用视觉模拟评分（VAS）：以0 10分计，0分为无痛，3分以下有轻微的疼痛，镇痛效果优良；3分5分，尚能忍受，镇痛效果基本满意；5分以上为不满意，7分10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。,观察指标,3. 下肢运动阻滞改良Bromage评分： 0级无运动神经阻滞；1级不能抬腿；2级不能弯曲膝部；3级不能弯曲踝关节。麻醉后5min及术中可以根据情况及时要求患者活动下肢，判断运动阻滞情况。 4下肢感觉阻滞评分：麻醉后5min、10min及术中以22G针头测试大腿内侧、前外侧区域、小腿内侧、前外侧区域和踝关节、足部背侧、掌侧，感觉阻滞评分：0分感觉尖锐；1分感觉减退或模糊；2分无感觉。,所选病例患者均能坚持手术，术中及术后生命指征平稳，情绪稳定；术后4例出现轻微头痛，7例出现出现轻微恶心，6例小便困难需导尿处理；以上症状当日或第二天消失。,结果,术中镇痛效果VAS评分平均为1.5分，其中无痛为291例，占81.3；微痛63例，占17.6；尚能忍受4例，占1.1；总体效果优良。 术中及术后下肢阻滞改良BROMAGE评分0级，无明显运动神经阻滞。麻醉后下肢感觉评分1分，感觉稍减退。,结果,低浓度硬膜外麻醉下实施椎间孔镜手术，降低了患者的痛苦，保证手术顺利进行，且在术中医患之间可以随时交流，对神经的刺激能及时发现，便于术者及时调整手术操作。是值得推广的临床经验。,讨论,手术套管进入椎间孔时刺激到神经根，或咬除破裂的纤维环时，局麻对分布广泛的窦椎神经常不能完全阻滞时，部分患者有明显疼痛，手术操作者往往因为患者的疼痛而不得不停止手术，尤其在行椎间孔成形术时，病人疼痛明显加剧，低浓度硬膜外麻醉下有效避免了该问题。,讨论 窦椎神经,纤维成分：感觉纤维和交感纤维。 行程：经椎间孔返回椎管，向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。 分布：发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬脊膜，并发支至椎间盘。 但是否进入纤维环尚存在不同意见。,窦椎神经,窦椎神经受刺激时可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。 切断窦椎神经可使椎间盘、后纵韧带、硬脊膜的本体感觉丧失。,工作通道进入椎间孔时常常是患者疼痛感觉最敏感的时候。考虑主要与神经根受到机械压迫有关。另外与小关节周围的神经分布较多有关。,药理学特点,酰胺类局麻药对传导疼痛的感觉神经纤维Adelta 和C纤维有更强的阻滞效能 硬膜外腔持续低剂量给药，只产生感觉神经阻滞；单次大剂量注入可产生深度的运动及感觉阻滞。,讨论,在低浓度时产生运动和感觉神经的分离现象，仅产生感觉神经阻滞 ，镇痛时间长，较少引起血液动力学改变，低剂量几乎不引起血压变化，心脏和中枢神经系统毒性低。,另外神经的粗细不同，阻滞的先后及范围亦不同 感觉神经较细，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。,用药浓度,在硬膜外麻醉使用时：0.25- 0.375的布比卡因10ml既有明显镇痛效果。 我们采用0.25浓度，镇痛效果因人而异，可适量加大麻药的容量。 研究表明：0.25%-0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，运动神经阻滞更趋于完善,三药联用： 布比卡因以最快的速度达神经部位 地塞米松有使局部血管收缩和影响水、钠代谢的作用，药液在鞘内吸收减慢，半衰期延长； 罂粟碱加强布比卡因的阻滞分离效应，在抑制感觉神经特别是痛觉神经动作电位的同时，兴奋了运动神经的的动作电位，出现了感觉神经纤维阻滞深度和时效增加、运动神经纤维阻滞深度减弱的特异性抑制与兴奋双重选择性分离效应。,讨论,芬太尼的使用？ 协同应用： 可减少麻醉药的用量。芬太尼脂溶性高，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，渗透硬脊膜后可作用于脊髓相应阶段的阿片受体，提高痛阈。有研