深圳市餐饮服务许可证申请表.doc

NO. 深圳市餐饮服务许可证申请表许可项目类型： 单位名称： 所处区域： 深圳市 区 街道 社区详细地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市市场监督管理局制填写说明 1请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3单位名称应与工商行政管理部门预先核准名称、营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。 4主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。5工程项目类别填：新建、改建、扩建。6. 就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。7从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。8所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外）。9“申请许可项目”请按照末页许可项目类别及种类表填写，其中的“特许经营项目”，未在申请表的备注栏中注明并获得许可的，申请人不得经营。单位基本信息单位名称 项目名称投资金额万元主体类型 法定代表人或负责人 座机 手机 食品安全管理员座机手机工程项目类别拟定从业人员数（人）就餐座位数建筑面积（m2）加工区面积（m2） 就餐场所面积（m2）餐具消毒方式集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ）加工用水来源城市管网自来水( )、二次供水( )、其它（ ）申请许可项目类别种类特别许可项目备注申请材料1 营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一（复印件1份，验原件）2法定代表人或负责人的身份证明（复印件1份，验原件）3经营场地的合法证明（经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明）（复印件1份，验原件）4使用二次供水或非城市管网自来水的申请单位须提交经国家资质认可的检验机构出具的食品加工用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）申请材料5. 经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图；6、 食品安全保证体系（包括卫生管理组织机构以及食品采购查验、场所环境卫生管理、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等各类管理制度）7. 专业技术机构出具的餐饮业建设项目工程竣工卫生学评价报告（原件1份）8. 其它资料：郑 重 声 明1、我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。2、我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。法定代表人/负责人： （章）年 月 日深圳市市场监督管理局：我单位委托 代办餐饮服务许可申请业务，委托期限 至 年 月 日。代办人签名： 联系电话： 身份证件号码： 法定代表人/负责人： （章）年 月 日 备注：经营场所设备设施的配置情况经营场所面积（m2）主 要 设 备 设 施餐 厅备餐间粗加工区切配区烹饪区烧烤区卤制区清洗消毒间熟肉制品间冷菜间水果间点心间裱花间生食海产品间库房更衣室卫生间洁具间（柜）其它工作人员基本情况登记表姓名性别年龄岗位文化程度健康证发证日期备注法定代表人（负责人）食品安全管理员专职兼职专职兼职从业人员注：交表同时提供健康证原件以供核对。 核对人： 年 月 日许可项目类别及种类序号类别种类须特别申报的许可项目备注1特大型餐馆（3000以上）中、西餐制售中餐制售西餐制售风味餐馆：日本料理制售韩式料理制售泰国餐制售印度餐制售其它风味餐制售凉拌菜冷荤食品熟肉制品沙拉裱花蛋糕生食海产品点心制售单纯烧烤单纯火锅全部使用半成品加工2大型餐馆（5003000）3中型餐馆（150500）4小型餐馆（150）5快餐店中式快餐制售凉拌菜冷荤食品熟肉制品沙拉裱花蛋糕生食海产品全部使用半成品加工西式快餐制售6小吃店粥、粉、面制售小吃制售中式点心制售西饼糕点制售7饮品店甜品制售炖