煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表.doc

附件一煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编 号有 效 期年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日矿 长 资格证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日特殊工种工 种瓦检员安检员放炮员绞车 司机采煤机司 机电钳工持 证 人 数总人数：持证人数：持证率： 批准采矿范围（可附加表）拐点编号拐点编号192103114125136147158164开采标高（m）上限（m）井田面积(km2)下限（m）煤田地质 勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤 种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿井最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层 层 数煤层倾角（度）可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤 层煤 层编 号间 距（m）原始保有资源储量（万吨）原分类标 准总 量工业量可采量现分类标 准总 量储 量基础储量资源量开 采 设 计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效 (吨/工）主井井口坐 标X:Y:Z:开拓方式现采水平(m)采煤方法 主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统提 升运 输通 风排 水供 电生产布局调 度通讯方式井上下矿内外资源回收煤 炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)与煤共生伴生主要资 源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查 与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情 况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏 设计恢复 治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建井开工日期 年 月 日矿井竣工验收日期 年 月 日矿井竣工验收单位验收批准文 号企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日煤炭生产许 可 证编 号有效期年 月 日至 年 月 日附件二煤炭生产许可证申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编 号有 效 期年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日矿 长 资格证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日特殊工种工 种安检员爆破员司炉工电钳焊工钻铲吊司 机卡车司机持 证 人 数总人数：持证人数：持证率： 批准采矿范围（可附加表）拐点编号拐点编号1921031141251361471581611开采标高（m）上限（m）矿田面积(km2)下限（m）煤田地质 勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤 种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿坑最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层 层 数煤层倾角（度）可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤 层煤 层编 号间 距（m）原始保有资源储量（万吨）原分类标 准总 量工业量可采量现分类标 准总 量储 量基础储量资源量开 采 设 计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效 (吨/工）开拓方式现采水平(m)运输方法主要采煤工艺矿井主要生产系统提 升运 输通 风排 水供 电生产布局调 度通讯方式井上下矿内外资源回收煤 炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)与煤共生伴生主要资 源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查 与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护煤矿环境影响评价制度执行情 况审批单位批准文号煤矿执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏 设计恢复 治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建矿开工日期 年 月 日矿坑竣工验收日期 年 月 日矿坑竣工验收单位验收批准文 号企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日煤炭生产许 可 证编 号有效期年 月 日至 年 月 日附件三煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标：井田面积（km2）开采煤层开采深度(m)生产能力（万吨/年）设计： 核定：矿井储量储量类别储 量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（）设 计：实 际：采矿许可证编 号有效期限年 月 日至年 月 日安全生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至年 月 日原煤炭生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至年 月 日矿长资格证编 号有效期限年 月 日至年 月 日申请延续文件名 称文 号申请延续时间年 月 日至 年 月 日延续申请的原因及依据矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局完 善不完善存在的主要问题及 整 改 情 况企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日批准延续的煤炭生产许可证编 号有效期年 月 日至 年 月 日附件四煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标：井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）剩余基础储量 （万 吨）剩余储量（万 吨）核定能力（万吨/年）尚可服务年限（年）采矿许可证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证发证机关编号矿长资格证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日原煤炭生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日变更项目项 目原 因依 据企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日新煤炭生产许 可 证编 号有效期年 月 日至 年 月 日附件五煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采 矿许 可 证编 号有效期 年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证编 号有效期 年 月 日至 年 月 日矿长资格证编 号有效期 年 月 日至 年 月 日申请注销的煤炭生产许可证号编 号原有效期设计利用资源储量（万吨）基础储量累计采出量（万吨）资 源 量累计损失量（万吨）剩余资源储量(万吨)基础储量资 源 量注销原 因批准文件批准单位批准日期年 月 日企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭行业管理部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日附件七煤炭生产许可证年检申请表（井 工 矿）申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许 可 证编号有效期限年 月至 年 月采 矿许可证编号有效期限年 月至 年 月安全生产许可证编号有效期限年 月至 年 月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年 月年 月 日特种作业人员持 证情 况岗位瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司 机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情 况采区回采率（%）设 计上年度实际开采行为(有或无)超 层超 深越 界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图 纸绘 制填 图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试( )防止过卷装置（ ）防止过速装置（ ）限速装置（ ）闸间隙保护装置（ ）松绳保护装置（ ）满仓保护装置（ ）过负荷和欠压保护装置（ ）深度指示器失效保护装置（ ）减速功能保护装置（ ）各种记录是否齐全（ ）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（ ）安全保护装置是否齐全可靠（ ）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（ ）卧闸（ ）超速吊梁（ ）（三）矿井通风系统自检人员签名：(1)系统(是或否)完整独立（ ）分区通风（ ）井下爆破材料库有独立通风系统( )(2)实现机 械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（ ）风量满足生产需要（ ）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（ ）防尘和消防管路系统（ ）各项检测和测定记录（ ）各项审批和管理制度（ ）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（ ）疏水、防水和排水系统（ ）(2)井下排水(是或否）排水能力满足需求（ ）有工作、备用和检修的水泵（ ）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（ ）雨季“三防”记录（ ）（五）矿井供电系统自检人员签名：(1)双回路(是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（ ）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（ ）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（ ）矿用防爆型电气设备有失爆现象（ ）“三大”保护是否齐全、可靠（ ）四、生态环境保护自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况（按台计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）矿井水外排达标率（%）矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环 境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿 长 年 月 日 年 月 日 年 月 日自查评定等级（）合格（ ）基本合格（ ）不合格（ ）六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字： （公章） 年 月 日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字： （公章） 年 月 日八、颁证机关审查意见审查人员签字： （年检专用章） 年 月 日附件八煤炭生产许可证年检申请表（露 天 矿）申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许 可 证编号有效期限年 月至 年 月采矿许可证编号有效期限年 月至 年 月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间安全生产许 可 证编号有效期限年 月至 年 月特 种 作业 人 员持证情况岗位安检员爆破员司炉工卡车司机钻铲吊司 机电钳焊工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情 况采区回采率（%）设 计上年度实际开采行为(有或无)超 层超 深越 界承包开采转包开采租赁开采调度通讯坑上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图 纸绘 制填 图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图采掘工程平面图供电系统图给水系统图排水系统图三、主要生产系统状况（一）采剥工程系统检查人员签名： 台阶高度、平盘宽度是否符合要求（ ） 爆炸材料运输、管理及安全防护措施是否符合规定（ ）（二）运输工程系统检查人员签名： 铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必要的检查和防火设施（ ） 汽车运输的设备及安全装置，线路的安全路标、会车线、避难车道等是否符合设计要求（ ） 带式输送机运输的设施是否符合设计要求（ ）（三）排土工程系统检查人员签名：排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全威胁（ ）（四）滑坡防治系统检查人员签名： 边坡稳定安全措施是否到位（ ） 边坡监测系统是否健全、可靠（ ）（五）防治水和防灭火系统检查人员签名： 采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（ ），采场深部储水池是否符合设计和安全要求（ ） 地表防排水安全设施是否齐全（ ） 是否配备了防灭火设备（ ）开采有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防灭火系统（ ）（六）电气系统检查人员签名： 电源线路是否设有两回路（ ）变电器接地保护是否符合设计要求（ ）变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合设计要求（ ）（七）通讯系统检查人员签名：矿外、矿内的通讯系统是否畅通（ ）四、生态环境保护状况自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准（按台计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）采矿疏干水外排达标率（%）采矿疏干水综合利用率（%）采矿区厂界噪声达标（是、否）工业场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石处理符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年采矿破坏地表面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环 境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负 责 人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿 长 年 月 日 年 月 日 年 月 日自查评定等级（）合 格（ ）基本合格（ ）不合格（ ）六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字： （公章） 年 月 日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字： （公章） 年 月 日八、颁证机关审查意见审查人员签字： （年检专用章） 年 月 日附件九煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：集团公司矿地址：省市县 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 200 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称集团公司法人代表矿井名称煤矿矿长姓名经济类型国有隶属关系集团公司详细地址省市县采矿许可证发证机关省国土资源厅编 号140000*有 效 期200年月日至 20 年月日安全生产许 可 证发证机关煤矿安全监察局编 号（）安许证字200 有 效 期200年月日至 20 年月日矿 长 资格证发证机关省煤炭工业局编 号000972有 效 期200年月日至 20 年月日特殊工种工 种瓦检员安检员放炮员绞车 司机采煤机司 机电钳工持 证 人 数1010615620总人数：71持证人数：71持证率：100批准采矿范围（可附加表）拐点编号拐点编号1436093537427700924361221374282041034362285374300301144363854374327291254364998374347261364365280374352601471581643开采标高（m）上限（m）1370井田面积(km2)49.50下限（m）1180煤田地质 勘探报告报告名称勘探区精查地质报告提交单位省煤田地质勘探队审批单位省煤炭工业局审批文号第0832号煤 种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）气煤23.561.8矿井最大涌水量（m3/h）300瓦斯等级高可采煤层 层 数3煤层倾角（度）510 7可采煤层总厚度（m）最大：15.8最小：3.4平均：11.3主要可采煤 层煤 层编 号31315间 距（m）2051 322166原始保有资源储量（万吨）原分类标 准总 量工业量可采量现分类标 准总 量储 量基础储量资源量开 采 设 计工程名称矿初步设计设计单位煤矿设计研究院设计时间199年月审批单位省煤炭工业局审批文号煤基字1988第165号设计能力(万吨/年)120设计服务年限(年)80职工人数(人)800