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文档简介

受理编号：鲁济卫水证字( )第 号受理日期： 年 月 日济宁市集中式供水单位卫生许可申请表 申 请 单 位 申 请 日 期 济宁市卫生局制填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。供水单位法定代表人地 址邮政编码 申报单位法定代表人地 址邮政编码水源类别地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ）供 水 量（立方米/日）供水人口（万人）供水范围电子邮箱联系人固定电话及手机 传 真供水单位和申报单位保证书本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 供水单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、集中式供水单位卫生许可申请表； 2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书、事业单位法人资格证书）复印件； 3、法人（或负责人）身份证复印件； 4、卫生管理规章制度； 5、供水工艺流程图及文字说明； 6、集中式供水单位卫生突发事故应急预案； 7、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明； 8、使用的涉水产品卫生许可批件复印件； 9、水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况； 10、所在地（市、县、区）级卫生行政部门认可的检验机构出具的有效水质检验报告； 11、有新建、改建、扩建的，应提交建设项目设计卫生审查认可书和建设
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