药品储存配送业务申请书.doc

附件： 受理编号：委托（被委托）药品储存配送业务申请书申请单位：（加盖公章）填报日期：受理部门：受理日期：表一 企业基本情况表（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日企业名称注册地址开办时间 年 月 日上年度药品销售额（万元）药品经营许可证编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日药品经营质量管理规范认证证书编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积申请委托范围被委托企业名称许可证或营业执照编号被委托企业注册地址（住所）联系人联系电话表二申报材料目录（委托药品储存、配送的药品经营企业）编号材料内容备注1药品经营许可证复印件（包括分支机构）2药品经营质量管理规范认证证书复印件3企业情况简介4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况）6委托合同7质量保证协议书8质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表三企业基本情况表（被委托药品经营企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日企业名称注册地址开办时间 年 月 日注册资金（万元） 上年度药品销售额（万元）药品经营许可证编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日药品经营质量管理规范认证证书编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量委托企业名称经营许可证编号委托企业注册地址联系人联系电话表四申报材料目录编号材料内容备注1药品经营许可证复印件（包括分支机构）2药品经营质量管理规范认证证书复印件3企业情况简介4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5各仓库平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷库面积）6仓库产权证明或租赁合同7物流仓储设施、设备情况8运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细9计算机信息化管理情况11质量承诺书12质量管理制度、记录目录注：以上材料均需加盖企业公章表五 确认意见表（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）委托企业情况企业名称注册地址药品经营许可证编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围有无仓库仓库地址申请委托范围被委托企业情况企业名称注册地址药品经营许可证编号发证日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量确认被委托药品范围 所辖市（地）食品药品监督管理局意见 年 月 日 被委托企业现场检查情况 签字： 年 月 日经办人意见 签字： 年 月 日分管处长意见 签字： 年 月 日处长意见 签字： 年 月 日主管局长确认意见 签字： 年 月 日表六委托(被委托)药品储