安徽省护理文书体系构建与指导思想（宋瑰琦）课件_第1页
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,安徽省护理文书体系构建与指导思想 宋瑰琦,与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性,主 题,概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。,面临的形式,现状 卫生部分别与 2010年和2011年颁发病历书写基本规范 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 、 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)，2010年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写要求。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？,等级医院评审要求,以病人为中心的护理计划-源于评估,等级医院评审要求,以病人为中心的教育,2013年护理文书修订情况,二、2014年护理文书修订情况,2.1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警,增加的评估单包括： 住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。,2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 -入院评估和风险评估,四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。,2.2 没有评估就没有对患者的全身心护理 -入院评估和风险评估,2.3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）,血透护理记录单 PICC穿刺记录单。,2.4 特殊专科单,2.4 特殊专科单,2.5 健康教育,2019/5/14,2.6 以病人安全为宗旨-转运,（急诊、危重、一般）转运交接单减少风险、安全转运的有效模式 手术室前交接、手术后交接 产科交接,2.6 以病人安全为宗旨-转运,2019/5/14,三、指导思想- 体现过程追踪,压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格,2019/5/14,三、指导思想-体现专科性,三、指导思想-体现效率性,根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清、评估不全面。 减少护理文书的书写，节省时间,与等级医院评审相一致,以病人为中心理念,过程追踪,专科性,高效性,安徽省护理文书书写规范,指 导 思 想,我省的实施情况,2013年在全省护理质量网
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