慢性肾脏病的护理观察课件

慢性肾脏病的护理观察,张 静,山东省立医院肾病病房,CKD 现 状（一）,高发病率10%,CKD进展影响因素,不可变因素 年龄 性别 种族 基因 ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等,可控制因素 蛋白尿 高血压 血糖 血脂 肥胖 高尿酸血症 吸烟,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因 （西方国家）,糖尿病 45%,高血压 27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,糖尿病和高血压狼狈为奸损害肾脏。,我国慢性肾脏病的病因,原发性或继发性的原因：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。 中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。 含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止咳化痰丸等。,CKD 现 状（二）,低知晓率10% 慢性肾脏病=？慢性肾衰竭=？尿毒症,慢性肾脏病的定义,肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一 病理异常 血或尿成分异常 影像学检查异常 GFR60mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,慢性肾脏病的分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,CKD death,心血管并发症； 其他并发症,慢性肾脏病危险因素的筛查,减少CKD的 危险因素; 慢性肾脏病危险 因素的筛查,诊断和治疗; 治疗合并症; 延缓进展,估计进展; 治疗并发症; 准备替代治疗,透析替代治疗或移植,正常人群,高危人群,肾衰竭,损伤, GFR,CKD发生发展及干预的模式图,无病早防，有病早治防变。,CKD 现 状（二）,低知晓率10% 慢性肾脏病是沉默的杀手,肾病开始时通常没有症状，当肾脏功能的破坏大于75时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。原因是肾脏具有强大的储备功能。,慢性肾脏病是沉默的杀手,肾 脏,肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。 正常肾脏重约125150g,长1012cm,宽56cm,厚34cm。,肾单位,每个肾脏约有100万个肾单位。,肾 脏,通常健肾残存30%以上GFR可维持正常肾功能。,肾衰病人易误诊、漏诊。患者出现胃口不好的看消化科，贫血的去血液科，头痛去神经科，视力下降去眼科，很少有人想到是肾脏出了毛病。等到肾内科就诊时，肾脏剩余的功能不到正常人的5，最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。,慢性肾脏病是沉默的杀手,慢性肾衰主要临床表现,各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，心慌，心衰， “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统： PTH增高，. 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉，外分泌， 各种代谢紊乱：水、电解质、酸碱，氮质血症，.,肾脏的功能,生成尿液，清除代谢废物、药物和毒物 调节体内水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能，产生某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,总之：维持内环境的稳定！,你的肾脏每天过滤、清洗200L的血液。,慢性肾脏病的检查项目,尿常规、肾功能、双肾B超、肾穿刺活检 肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。 糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。 高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。,尿常规检查的意义,尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。 尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。 部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。 上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于发病后作尿常规检查。 高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：用来提示肾脏还有多少功能，可以从血肌酐的水平估计出来。 尿蛋白检测：肾功能受到损伤，蛋白质会漏到尿液中，持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志。 血清肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代谢产生，因为仅仅通过肾脏排出体外，所以用来反映肾脏排泄功能的好坏，由于肌酐在肾功能丧失一半以上的时候才会增高，一旦检查异常，常提示预后严重。 肌酐清除率(Ccr)： 正常值为80-120ml/min,随年龄变化而变化。它是目前临床最常用的肾功能检测指标之一，降低程度反映肾损害的程度。 血尿素氮（BUN）：尿素氮是血液中正常的代谢废物，在肾功能下降的时候会相应升高，因为它会受到食物中蛋白质的影响，所以必须空腹抽血检查。,哪些信号提示肾脏疾病?,哪些信号提示肾脏疾病?,慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease） 世界范围的公共健康问题,发病率高 花费高 预后差 知晓率低,患病人数惊人，危害健康严重，防治形势严峻，医疗费用过高。,世界肾脏日,2006年2月 国际肾脏病学会、国际肾脏病基金联合会 每年3月份第2个星期四,慢性肾脏病的护理观察要点,临床表现的护理观察 用药的护理观察 饮食的护理观察 透析通路的护理观察 正确留置化验标本,临床表现的护理观察,水肿：与水钠潴留、低蛋白血症等有关。观察部位、程度、有无皮肤破溃和渗液、出入量是否平衡、饮食是否合理、心理状况、消退状况。 高血压：高血压与肾病互为因果。观察血压控制状况、有无头晕头痛、预防低血压。降压靶点：蛋白尿1g/d者，Bp125/75mmHg。 高脂血症：观察饮食是否合理、有无心梗诱因。 蛋白尿：观察尿液泡沫、24小时尿蛋白定量控制状况。正常值：0-0.15g/d，控制在1g/d或0.5g/d。,临床表现的护理观察,贫血：乏力，观察安全措施是否到位。 出血：观察原因、性质、处理效果。 恶心、呕吐：观察症状的性质、治疗效果、心理状况。 电解质紊乱：观察高钾血症、低钾血症、低钠血症、高磷血症的症状。 心衰：观察出入量是否平衡、治疗效果。 尿毒症脑病、狼疮脑病：观察神志、抽搐、安全、治疗效果。 感染、抵抗力低下：标准预防，观察健康教育落实。 肾性骨病:观察关节变化、活动能力、自理能力。 血透、腹透并发症：观察有无感染、营养不良、血压血糖不稳定。 精神改变,用药的护理观察,激素（静滴甲强龙，口服泼尼松、美卓乐）：抗炎、抗免疫，满月脸、痤疮、水牛背，皮肤菲薄，血糖升高，血压升高，抵抗力下降，骨质疏松。大剂量冲击，避免感染。 细胞毒性药物（静滴环磷酰胺，口服骁悉、雷公藤）：多饮水预防出血性膀胱炎，避免感染。 抗生素：海正美特、伊曲康唑、加立信、斯沃 扩血管保肾（中药、凯时）、蔗糖铁,用药的护理观察,降压药（六种：ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂），洛汀新：咳嗽，长期大剂量应用利尿剂：电解质紊乱、血容量不足致低血压休克。 皮下：降钙素、抗凝药、生血药 口服药：开同、钙片、活性维生素D、补达秀、爱西特 高钾血症的处理：缓慢静滴小苏打100ml，极化液（GS+RI），利尿剂，静推葡萄糖酸钙，血液透析。 静脉补钾：高危药物，禁止静推，见尿补钾，浓度，滴速。,饮食的护理观察,医嘱： 低盐低脂优质蛋白饮食 低盐低脂优质低蛋白饮食 备注： 低盐饮食：食盐摄入量3g/d 低脂饮食：植物油摄入量25g/d 优质蛋白：肉、蛋、奶、豆制品 低蛋白饮食延缓CKD进展,安全的LPD,低蛋白饮食（LPD）是一把双刃剑。 长期不安全的低蛋白饮食导致营养不良，进而导致其他不良事件的发生。 安全的LPD的三大要点： 保证充足的热量供给； 蛋白质摄入量0.6-0.75g/kg/d； 优质蛋白质比例不少于50%，通常是50%-60%。,CKD的营养治疗方案,中国肾病食品交换份,中国肾病食品交换份,0-1g,利用中国肾病食品交换份快速制定饮食计划,计算标准体重：身高（cm）-105 计算每日所需总能量及份数 计算每天蛋白质摄入量 分配食品交换份 制定饮食计划,中国肾病食品交换份的应用步骤,简单的饮食指导模式,应用中国肾病食品交换份计算器 慢性肾脏病美味速配套餐 中国居民膳食宝塔 饮食红绿灯 手掌法则 食物模型,简单的饮食记忆模式,40g蛋白质： 1两肉 7g 主食：34两 1216g 1个蛋 7g 油脂： 34勺 1袋奶 7g 补充不足：麦淀粉 1斤瓜菜 3g 1斤水果 1g （满足优质低蛋白饮食要求） 指导患者记录24小时膳食日记，帮助患者分析。 糖尿病肾病以肾病饮食优先,现实的饮食指导模式,提高患者的食欲是前提 安全的低蛋白饮食是关键 开始肾脏替代治疗是转折点 了解烹调技巧、食物成分是重要手段 患者营养状况、体力活动、性格喜好是必要信息,透析通路的护理观察,血液透析深静脉置管：颈内静脉置管，股静脉置管，锁骨下静脉置管。 临时性血管通路：3-6个月；长期血管通路：数年；永久性血管通路：动静脉内瘘。 观察：感染（百多邦），出血、渗血，置管固定，堵塞（血栓形成），拔管后不适，内瘘触诊震颤音、听诊吹风样血管杂音，内瘘保护（留置针，喜辽妥，勿压迫，避免输液、静注、采血、测血压，成熟时间，心功能）,透析通路的护理观察,腹膜透析置管：腹部长管、短管。 CAPD:每日4袋，4小时*3袋，夜间留腹。 观察：腹膜炎症状（避免便秘、腹泻、感冒等炎症）、透析液性质（颜色、絮状蛋白凝块、混浊）、加药方法（肝素、庆大、头孢、万古）、封管（尿激酶、肝素盐水）、避免化学性腹膜炎。 可向腹腔推注，禁止抽吸。 避免利器，注意安全。,正确留取化验标本,24小时蛋白尿定量：加防腐剂的时机，记录总尿量，尿液充分搅匀。 泌尿系感染尿培养：应用抗生素之前正确方法留取。 腹透患者出现腹膜炎留取腹透液：应用抗生素之前正确方法留取。,定期体检：无病早防，有病早治防变。 防治高血压、动