注意缺陷多动综合症分析课件

注意缺陷多动综合症分析,个案资料 小陆，男，9岁，小学三年级的学生，听课不到5分钟就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的打骂也无济于事。去年到苏州某医院诊断为多动症，服用利他林后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他时，经常发脾气、摔东西，并说：“我是多动症，我改不了了”等等。有时发完脾气后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于事，家长无奈，前来求助。,什么是多动症？ 注意力缺陷多动综合症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)，是一种发展性的异常，主要特征是发展性 的、不适当的不专心、多动和冲动。常见于儿童早期 阶段，这些症状多会造成遵守规则困难或维持一定表 现困难。其真正的起因有待查证，一般与大脑功能有 关。有三种类型：单纯的注意力缺乏、多动/冲动型、 混合型。国内调查发现患病率为1.3%-13.4%，国外的 学龄儿童患病率是5%-15%，男孩多于女孩，且有上升 趋势。,小儿多动症的类型 单纯的注意力缺乏型这类孩子并不表现为多动， 不会干扰上课或其他活动，因此家长和老师们常常会 忽略这些孩子的症状。这一类型在ADHD女孩中最为 常见。 多动型/冲动型这类孩子同时表现出多动和冲动 行为，以活动过度为主要表现，一般无学业问题。这 一类型的人数最少，且往往年龄较小。 混合型（注意力缺乏型/多动型/冲动型）这类孩 子表现出上述所有三组的症状，是最为常见的ADHD类 型。,发病原因和发病机制 遗传因素：多项研究表明ADHD有复杂遗传特征的家族性疾病，遗传度平均为0.76。 器质性因素：母孕期、围生期及出生后各种原因导致的轻微脑损伤。 神经解剖学因素：磁共振研究报道本病患儿存在胼胝体和尾状核体积减小，功能磁共振研究报道ADHD患者尾状核、额区、扣带回代谢减少。,发病原因和发病机制 神经生理因素：研究发现，ADHD患者脑电图异常率高，慢波活动增加。功率谱分析发现， 功率减小，平均频率下降。提示本病患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮层的觉醒不足。 神经生化因素：有研究表明本病可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，如多巴胺和去甲肾上腺素。 心理社会因素：早期智力开发过度、学习负担过重、不良的社会环境、家庭环境。 其它因素：ADHD可能与锌、铁缺乏、血铅量增高有关。,儿童多动症的症状表现： （一）注意缺陷 1 被动注意占优势、主动注意力不足。 2 注意强度弱、维持时间短暂、稳定性差。 3 注意范围狭窄、不善于分配注意，不能像正常儿童能在同一时间内清楚地掌握住注意的对象和数量。,儿童多动症的症状表现： （二）活动过度 1 与年龄发育不相称的活动过多 。 2 多动症状无明确的目的性。 动作杂乱无章、并不停地变换花样。 3 冲动任性。 多动行为常不分场合、不顾后果、难以自控。,儿童多动症的症状表现： （三）情感和行为异常 1 退缩、回避 “失败和挫折的经历”会使ADHD儿童以退缩和回避的方式来“自我防卫”以试图改变自己处处受责备的状况。 2 幻想和孤独 ADHD儿童由于在学校和家庭中得不到应有的呵护、关心和乐趣。他们便会寻求一个“清静而快乐”的环境来求得精神上的安慰和满足。会逐渐出现幻想和孤独症状。 3 过度补偿 这种冲动性行为易造成小儿品行障碍、甚至构成少年犯罪。,儿童多动症的症状表现： 4 掩饰和否认 有的ADHD患儿，当受到老师或家长批评时，为了逃避责难和惩罚，会抢先通过开玩笑、扮小丑、作鬼脸、哄骗、说谎等方式来控制局面，引开批评者的注意力。或者是先嘲弄一下自己，以阻止别人的批评。 （四）学习困难 1 学习成绩的波动性大 2 学习随升入高年级而逐渐下降 3 学习或考试时常出现不应出现的“低级错误”。 4 药物和心理行为治疗可以提高学习成绩。,儿童多动症的症状表现： （五）神经体征 1 轻微共济运动障碍 有的患儿走路呈S形前进，易摔跤。操练缺乏节奏感。不正确的动作和姿势难以纠正。 2 软性神经体征 令患儿作某项协调、精细动作时，常显得笨拙而不协调。约有67.5%的ADHD儿童可以有1-2种软性神经体征阳性。 3 其他异常 咬指甲发生率较高，吸吮手指、口吃、言语不清、遗尿等表现也常见。尚有低耳廓、眼内眦赘皮、高弓形硬颚、斜视、通贯手、平底足、小指短、足内翻等先天缺陷。此时应注意与各种原因所致的精神发育迟缓鉴别。,儿童多动症的症状表现： （六）辅助检查 1 脑电图 ADHD儿童脑电图异常率较正常儿童高，主要表现为慢波的增加。但它不能反映注意认知等高级精神活动的变化。不能作为诊断依据，仅供鉴别诊断参考。 2 脑诱发电位 研究发现精神活动对脑诱发电位晚成分的影响有一定的规律性。当注意力高度集中时，其波幅会明显增高。反之则降低。ADHD儿童由于注意力不集中，这种波幅的变化差异缩小。可协助诊断。,儿童多动症的症状表现： 3 智能测试 ADHD儿童的智能水平大多正常。部分患儿在某些项目上还可能优于正常儿童。但由于其学习困难等原因。其智能水平多在正常范围的下限，部分患儿可有认知能力的缺陷。主要表现为综合分析和视觉空间定向障碍等。 4 影像学检查 脑CT和磁共振检查发现ADHD儿童可有一些轻微异常的改变。如大脑右前叶较正常儿童略小、右侧较左侧小等。,并发障碍 1 合并学习障碍(LD) ADHD合并阅读障碍为8%39%，计算障碍为12%30%，书写障碍为12%27%，总合并率在30%50%间 。 2 合并行为障碍 ADHD伴有的行为障碍称为共患病(comorbidity)，约65%的ADHD患儿伴发有一种或多种共患病。 ADHD伴破坏性行为障碍 ADHD伴心境障碍 ADHD伴情绪障碍 ADHD伴抽动障碍 ADHD伴语言障碍,鉴定标准： “中国精神疾病诊断标准” 提出以下诊断参考指标 为本症的诊断提供了较为客观的标准。 符合下列指标愈多，诊断正确性愈高。 1、病于学龄前期(67岁以前)，病程至少持续半年以 上； 2、必须符合以下症状表现中四项以上： 需要其静坐的场合下难以静坐，常常动个不停； 容易兴奋和冲动； 常干扰其他儿童的活动； 做事常有始无终； 注意力难以保持集中，常易转变；,鉴定标准： 要求必须立即得到满意，否则就要产生情绪反应； 经常多讲话，好插话或喧闹； 难以遵守集体活动的秩序和纪律； 学习成绩差，但非智力障碍引起； 动作笨拙，精巧动作较差。 3并非由于低能、儿童期精神病、焦虑状态、品行障 碍等原因所致(通常由专业医师咨询检查加以诊断)。 注意鉴别ADHD和一般多动行为：夸情境性和药物治 疗效果。,疾病的鉴别 （一）情景性多动 按照小儿多动好发的场合不同，将在学校、家庭、医院、诊室和其他场合都表现出的活动过度称广泛性多动。而仅在学校或家庭环境有活动过度症状称情景性多动。情景性多动常常有家庭不和、父母离婚、亲人亡故、学习负担过重、教室拥挤和教育方法不当等社会心理致病因素的作用。发病时间较广泛性且比多动晚，伴有品行问题较多。中枢兴奋剂的治疗效果不如广泛性多动好，需重视病因的去除，预后较广泛性多动差。,疾病的鉴别 （二）正常儿童的多动 一般多见于3-6岁学龄前期的男孩。活泼好动是儿童的天性。正常儿童也常有贪玩、好奇心、好动、调皮、注意力分散等情况。所以容易与ADHD混淆、需仔细观察其行为特征进行鉴别。 1 ADHD儿童的多动程度远超过其年龄发育的水平而被称谓“活动过度”。有的患儿除了睡眠时间外，几乎无安静的时刻。而正常儿童的多动程度与其年龄发育多一致，或略显活动过多。,疾病的鉴别 2 ADHD儿童的多动行为常无明确的目的性，行为动作常有始无终、杂乱无章。而正常儿童的多动常出于某种动机、欲达到某个目的。故其行为是完整系统、有始有终的。如课堂上向同学借文具用后能及时归还，还会低声说声“谢谢”。 3 正常儿童的多动症状在一定的环境条件下能自我约束和控制，如经家长老师的批评教育能及时改正自己的缺点，并要相隔很长一段时间才会重犯。而ADHD儿童对批评教育常置若罔闻、屡教屡犯，收效甚微。 4 正常儿童除多动症状外，一般不伴或少有冲动任性、情感和其他行为异常。ADHD儿童则多有咬指甲、遗尿、说谎甚至打架斗殴等异常行为。,疾病的鉴别 （三）精神发育迟缓（mental retardation MR） 是由于智力和社会适应能力低下、认知障碍而出现活动过度、注意力不集中和学习困难等症状。故需与ADHD鉴别。 1 生长发育史 。ADHD儿童的生长发育大多正常。MR患儿则在生长发育过程中有语言、运动、感觉等发育迟缓的病史。 2 学习困难。 ADHD儿童学习困难的特征如临床表现中所述。MR的学习困难主要是认知障碍所致，他们的接受理解能力、分析判断能力等均显低下，所以虽经严格的“费劲”的教育帮助，学习成绩也难提高或提高极有限。,疾病的鉴别 3 社会适应能力 。ADHD儿童在社交、游戏、购物、劳动等方面都可能是能手。而MR儿童多伴有社会适应能力缺陷。他们不会或不善于与同学交往、动作呆板幼稚、鲁莽，伴有语言情感等方面的障碍。 4 智能测试 。ADHD儿童智商大多正常，部分偏低，而MR儿童智商多低于70。 5 治疗反应。 投用利他林等精神兴奋剂后ADHD儿童症状改善，学习成绩提高。而MR儿童多动和注意力不集中的症状可有所改善。但学习成绩短时间内难以提高。,疾病的鉴别 （四）多发性抽动 多发性抽动患儿其快速重复、无节律性的运动和无目的性的发声抽动易被视为“活动过度”，加之可能伴有注意力不集中和冲动行为易被误认为ADHD。但多发性抽动表现的抽动多样性、发作的波动和反复性以及氟哌啶醇类药物治疗能有效控制症状等特点有别于ADHD。但临床ADHD和多发性抽动可同时伴存。,疾病的鉴别 （五）儿童精神分裂症 儿童精神分裂症多有情感淡漠、自发性情绪波动、思维障碍、部分患儿尚可有妄想、幻听。约有36%-60%的家庭有精神病史。故与ADHD鉴别不难。 （六）品行障碍 ADHD儿童由于有说谎、逃学、打架斗殴等行为问题易被诊断为品行障碍。但ADHD儿童的品行问题经心理行为矫治和药物治疗后能有效控制和改善症状。但ADHD和品行障碍常可同时伴存。当品行问题已发展为ADHD儿童主要症状时可以下双重诊断。约有68%的品行障碍儿童同时患ADHD。而有13.8%的ADHD儿童可伴有品行障碍。,对ADHD的治疗 （一）心理支持 采用疏泄、解释、鼓励、安慰、暗示等方法，与患儿和家长进行思想交流，让他们倾诉患病后的感受和委屈、帮助他们分析原因和应采取的对策。鼓励他们树立信心，纠正不良行为。心理支持对改善患儿情绪障碍、自尊心不足和人际关系紧张等症状有帮助。 （二）行为矫正 由治疗者针对患儿的症状设计治疗计划，通过有针对性的训练程序，减少患儿的过多活动和不良行为。训练要对不同的患儿选用不同的方法。,对ADHD的治疗 1 阳性强化法:表扬、赞许、奖赏 （1）立即反溃 （2）频繁反溃 （3）突出反溃 （4）自主强化法 2 处罚法 3 消退法,对ADHD的治疗 （三）学校、老师、家长的学习和教育方法的改进 1 家庭治疗 是指从根本上改变原有不适合正常家庭功能的成员之间的关系，重新建立新的、能面对ADHD儿童现实的家庭成员间的关系。包括他们交流模式、认识水平和教育方法等方面的改进。 2 改进教育管理方法 增强授课的趣味性和艺术性以吸引患儿的注意力。,对ADHD的治疗 （四）社会技能和躯体训练项目 要鼓励他们多参与集体活动，尽可能让他们与有同情心的伙伴多接触，为他们提供适宜的社会生活环境；有目的、有计划地让小儿作一些有助培养主动注意能力的训练、游戏和体育活动。如每天定时定量的作业测试、素描，适合的体育活动等，提高他们的自我控制能力、协调运动、主动注意能力。并有助于他们自尊心的重新建立。,对ADHD的治疗 （五）药物治疗 当ADHD儿童症状明显，导致儿童学习困难成绩下降，或有明显的行为异常时，在心理和行为矫正的同时应予药物治疗。目前治疗ADHD的药物有下列几类。 1 精神兴奋剂 （1）哌甲酯Methylphenidate（利他林Ritalin） 其作用机理可能为促进神经传递介质的释放，阻滞儿茶酚胺类神经递质的回收，从而加强大脑皮层的兴奋过程。,对ADHD的治疗 （2）苯异妥因（Phenoxazole）（匹莫林Pemoline） 该药能改善患儿注意力不集中、自制能力不足等症状。 （3）苯丙胺（Amphetamine） 是最早治疗ADHD的药物，作用与利他林相似。 药物作用时间较利他林长，比匹莫林短。 2.受体激动剂 （1）可乐定（Clonidine） （2）三环类抗抑郁药 （3）其他 安非布他酮（Bupropion）、去甲替（Notriptyline）,预后情况 多数到少年期后逐渐缓解，约30%的患儿症状持续到 成年。如不治疗，大约三分之一到成年时出现精神障 碍，如注意缺陷多动障碍的残留症状、反社会人格障 碍、酒精药物依赖、癔症、焦虑症、类精神分裂症。 预后不良的因素有童年期合并品行障碍、智力偏低和 学习困难、合并情绪障碍（抑郁、焦虑）、不良的家 庭社会因素。,关于ADHD的研究热点 病因分析： 心理社会因素： Conners 量表对儿童、家长和教师进行调查，同时 进行血铅的测定，发现不正常的家庭状况、不正当 的教育方式、儿童体内的含铅量都会导致ADHD 的 发生(中国教育前沿，2008) 应用艾森克个性问卷、Rutter 儿童行为问卷（父母版） 及家庭环境量表中文版进行调查，发现ADHD 的发生、 发展与患儿个性、行为特征及其特定的家庭环境密切 相关（医学与社会，2009）,分子遗传学研究 对双胞胎的研究显示,ADHD儿童同胞的发病率为65. 0% ,而正常儿童同胞的发病率仅为9. 0%。同卵双胞胎ADHD 儿童的同病一致率为51. 0% ,而异卵双胞胎儿童的同病一致率为33. 0% ,遗传度为61%，（Acta Paediatr, 2007）。 多巴胺D4 、D5受体基因与注意缺陷多动综合症有关 （心理学报，2008） 多巴胺D4 受体基因还可能与共患破坏性行为障碍的注意缺陷多动障碍存在关联（北京大学学报，2007）,神经生理学研究 Snyder等通过Meta 分析研究认为, 定量脑电图( quanti tative EEG,QEEG)反映注意指标(/值)的敏感性和特 异性均达到了94%（Clin Neurophysiol, 2006） Wienbruch等发现,药物治疗的主要影响发生在额区,在 使用盐酸哌甲酯治疗后,左侧大脑半球波活动增强 （BMC Psychiatry, 2005）。 神经生化学研究 研究表明，神经递质为多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE) 与ADHD关系最密切的神经递质，CA类神经递质的因子 能显著改善ADHD的症状（ArchIran M ed, 2006）。,神经系统解剖学研究 1、MRI研究得出ADHD 病人前额叶皮质-纹状体-苍白 球环路以及小脑蚓部的结构异常、功能不良。 美国全国精神健康协会2002年使用MRI 技术发现ADHD 病人比正常对照者的脑的总体积小3 %4 %; ADHD 病 人的症状越严重,其额叶、颞叶灰质、尾状核及小脑的体 积越小（AOR N J ,2003）。 Durston 等采用MRI发现ADHD 病人小脑蚓部的后部明显 减小，在后蚓部内,下后叶( 2 小叶) 体积也减小，AD HD病人存在小脑的解剖结构和功能的异常（JAm Acad Child Adolesc Psychiatry , 2004）。,神经系统解剖学研究 2、fMRI 技术验证了额叶-纹状体回路功能失常假说 Durson等人发现ADHD 男性病儿在stoptask和go/ nogo task 中均表现为右中间前额叶皮质的功能低下,在stop task 中还同时表现为右下前额叶皮质及左侧尾状核的 功能低下（J Aallergy Clin Immunol , 2000）。 3、SPECT技术发现ADHD 病儿右侧的背外侧前额叶皮 质血流灌注降低,而左侧的背外侧前额叶皮质血流灌注 增高，说明ACC和背外侧前额叶是ADHD的发病机制 中有重要作用（Clin Exp Aller-gy , 1995）。,神经系统解剖学研究 Langleben等于2001年发现正常组在抑制反应中右 额叶前部皮质比左侧活性强,而ADHD组绝大多数 额叶前部的大脑血流区显示左侧活性强于右侧,枕 顶活动左侧强于右侧,说明ADHD患儿的右侧额叶 前部皮质存在功能障碍，在ADHD患者中,右侧大 脑半球出现了明显的功能低下（NUCLEAR ME- DICINE COMMUNICATIONS，2001）。 国内有研究也发现ADHD患者的脑功能损害以皮层 和皮层下为主，右侧重于左侧（华中科技大学学报， 2003）。,神经系统解剖学研究 4、PET技术显示ADHD患者在与工作记忆相关脑区额 叶和颞叶活动减少（J Immunol , 2001）。 另有研究发现ADHD 病人全脑的葡萄糖代谢减低,其中 以前运动皮质和上部的前额皮质的糖代谢降低尤为显著 （J Am Acad Child AdolescPsychiatry, 2004） 5、ERP技术发现ADHD在错误监控中与控制组存在差异。 ADHD组在ERN上没有显著差别，但ADHD的Pe波幅小于 控制组，说明患者的早期错误监控加工正常，但对错误的 主观评价能力受到损害（Journal of neural transmission ， 2009）。,神经心理学研究 最近有研究发现其认知缺陷的核心为执行功能障 （J Atten D isord, 2007） McAlonan等认为,由ADHD 所导致有限的大脑结构 异常是集中于主管注意和执行功能的大脑系统。大 脑前额叶主要负责执行功能,前额叶损伤者呈现类似 ADHD 的症状（Psychiatry Res, 2007）。,关于ADHD诊断的研究 电生理检查 EEG： 活动增加、/功率比增加, 而和活动减少（Clin Neurophysiol, 2007；Expert Rev Neurother, 2006）；此外 ( 3080 Hz) 幅值增加（Clin N europhysiol, 2005）。/比值随 年龄增长有下降的趋势（中国全科医学，2008） ERP：P3a波幅明显减小（Cortex, 2005）。 服用哌甲脂后，Nogo-P3波幅增大（中华医学，2009） 波幅高于服药前, 提示呱甲醋能够 SEP：SEP晚期成分较健康对照波幅增高，证实ADHD 患者存在躯体感觉处理缺陷的假说（DevM ed Child Neurol, 1997）。,治疗探讨 电生物反馈疗法 通过改变 、SMR波的频 率或强弱，提高患者注意力，改善认知功能。（中国 民康医学，2008） 药物治疗：哌甲酯口服，心理社会干预多向治疗（中 国医药指南， 2009 ）。托莫西汀、文拉发辛对治疗 （中国实用儿科杂志，2008；四川精神卫生，2008）。 服用哌甲酯后，脑电超慢涨落分析仪分析发现，主频高， 慢波优势概率明显下降（北京大学学报，2007） 箱庭疗法:个体疗法，能促进与重建ADHD 儿童的人格发展对ADHD 儿童有良好的治疗效果（中国儿童心理学杂志，2008）,认知障碍和情感障碍研究 1、注意障碍 注意缺损型和混合型ADHD儿童在内源和外源注 意上具有较多的共同认知和神经机制（心理学报， 2005）。 3、抑制障碍 ADHD 儿童在选择性停止信号任务上,抑制失败的比 率明显高于正常儿童，ADHD 儿童表现出了更大的 反应变异性（心理发展与教育，2008）,认知障碍和情感障碍研究 2、视通道时距估计能力受损 在视觉刺激条件下, ADHD 儿童的时距估计缺损并 不受时距长度的影响; ADHD 混合型儿童在多项任 务中所表现的稳定性和精确性都差,而ADHD 缺损 型儿童只是稳定性差,说明ADHD 混合型是ADHD 中更严重的亚类型（心理发展与教育，2008,4、工作记忆能力受损 视觉图形记忆、视觉空间记忆处理能力不足, 执行功能损害,不同亚型之间有差别（中国妇 幼保健，2008） ADHD患者在与工作记忆相关脑区额叶和颞 叶活动减少（J Immunol , 2001）。 5、执行功能受损 ADHD儿童存在执行功能缺陷，随年龄增长，损害程 度有所下降（J Abnorm Child Psychol，2009）,6、自我意识水平偏低 ADHD儿童比正常儿童行为问题多, 自我意识差, 自 我评价低（ADHD儿童的自我意识和行为特征的 相关研究，2007）。 7、睡眠质量下降 研究者发现ADHD女性儿童睡眠中容易出现噩梦障 碍，而男性ADHD儿童容易打鼾、梦游等情况，说明 ADHD儿童有睡眠障碍（American Academy of Sleep Medicine ，2009）。 8、情绪调节能力差,辅导过程 第一阶段： 2007年4月1日开始，共2次，每周一次。 目的： （1）建立信任关系；（2）了解求助者基本情况，收集相关资料；（3）明确主要问题，共同协商咨询目标；（4）介绍心理咨询方式方法和相关情况。 方法：会谈、心理测验。 第二阶段： 2007年4月15日开始 共6次 ，每周一次。 目的：（1）分析求助者不良行为产生的原因；（2）改变不良的行为。 方法：代币法。 1.4月15日第三次咨询 第一步：目标选择。纠正孩子发脾气、摔东西。 第二步：目标行为的监控。 1）目标过程的选择：给孩子买一个沙包和拳击手套，如果孩子发脾气时，引导其去打沙包。 （2）基线水平的判定：求助者几乎每天都为做作业的事发脾气，摔东西。 （3）对与过程和目标有关的行为进行记录：每天记录孩子发脾气，摔东西的次数，如果没有发脾气、摔东西，可以给予奖励。,第三步：改变环境。告诉家长如果让孩子停止玩，去做作业或其他时，由于惯性的作用，一定要给孩子留几分钟时间。 第四步：获得有效结果。如果孩子通过打沙包，而没有发脾气，可以奖励10分，如果孩子这一天没有发脾气，就奖励20分，如果发脾气，摔东西，扣掉5分，然后根据家庭的经济情况，可以允许孩子用自己挣来的分数买他喜欢的玩具、或看电视等。 2.4月22日，第四次咨询 自诉：这一周内有两天没有发脾气，三天通过打沙包控制住了自己的情绪，没有摔东西，昨天，求助者得到了梦寐以求的旱冰鞋。对于这种游戏式的治疗方法，求助者乐于配合。,3.4月29日起，第五六次咨询 这两次咨询，只约见了家长，主要向家长介绍儿童心理行为发育的特点，注意缺陷与多动障碍的一些常见表现，例如，多动、冲动、注意力不集中、发脾气等是该病的一些常见表现，并非孩子不听话，调皮捣蛋。本次教师采用认知疗法帮助家长改变了一些在教育孩子方面的一些不良认知观念。 4.5月13日,第七次咨询 从求助者每天的得分情况可以看出，求助者发脾气的次数、程度较前明显减少，求助者和家长都感到比较满意。接下来，我告诉小陆下一步的任务是提高学习成绩。在查看了他的作业及考试情况后，我认为他学习成绩差的主要原因：（1）上课听的少，理解的内容也就少；（2）考试的时候粗心，致失分多。,第一步：目标选择。提高学习成绩 第二步：目标行为的监控： （1）目标过程的选择。 a.活动：上课或做作业前，先活动如跑步使过剩的精力得以疏泻 . b.看-指-读：眼睛看、手指指、嘴里读，直到理解了再做。 c.分段作业：做作业时，注意力必须集中，20分钟后可以休息10分钟，如此反复。 d.查错误：完成作业后，首先自己查一边，实在查不出，家长可以指定范围，直到查出来为止。 e.理解：遇到不理解的题目，先记录下来，根据遗忘规律，每过一段时间看一边，直到掌握为止。 （2）对与过程和目前有关的行为进行记录：每周做一次测评，根据求助者完成任务的情况，把相应的分数记录在表格中。,第三步：改变环