眼科学精品课件（中山大学）121视光学

眼视光学,中山大学孙逸仙纪念医院眼科 蓝育青,视光学（optometry),基本概念： 研究光和视觉的哲学 确定正常人眼视觉或通过眼镜来矫正异常状态的一门艺术 将传统视光学和眼科学有机整合，并具有现代科技特征的医学专业 多学科交叉、融合,眼球光学,眼球光学系统：角膜、房水、晶状体、玻璃体 屈光：在眼球光学中，当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象 眼球光学中应 用屈光度（diopter, D）作为屈光力的单位，屈光度为焦距的倒数（以米为单位），即D=1/f), 如一透镜焦距为0.5m，则其屈光力为1/0.5=2.00D,Gullstrand精密模型眼： 眼球总屈光力（静止状态）58.64D, 最大调节时为70.57D 角膜屈光力43D, 晶状体 19D 眼轴长度为24mm,Gullstrand 简易模型眼：将角膜和晶体简化为单一球面 简略眼：将眼球总屈光力（非调节状态下）定为60D, 眼球屈光介质折射率为1.336，前焦距为-16.67mm, 后焦距为22.27mm,眼的调节与集合,调节：在无任何屈光不正情况下，平行光线通过眼的屈光介质，聚集成一个焦点并准确落在视网膜黄斑中心凹。为使近距离目标也能聚焦在黄斑中心凹，需要增加晶状体的曲率，从而增强眼屈光力，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节（accommodation） 看远：睫状肌松弛，晶状体悬韧带紧张，晶体扁平 看近：晶状体悬韧带松弛，晶体由于弹性变凸,调节主要是晶状体前表面的曲率增加而使眼的屈光力增强。调节力以屈光度为单位。 调节幅度、调节与年龄 眼所能产生的最大调节力称为调节幅度。其与年龄密切相关。青少年调节力强，随年龄增长，调节力逐渐减退而出现老视 调节范围：远点（调节放松） 近点（最大调节）,集合与发散 集合（convergence)：当双眼注视一个由远移近的物体时，两眼视轴向鼻侧会聚的现象 发散(divergence):当双眼所注视物体由近移远处时，两眼视轴向颞侧发散的现象 两者统称为辐辏 调节、集合和瞳孔缩小为眼三联动现象,散光（astigmatism)：眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。,屈光参差（anisometropia) 双眼在一条或者两条子午线上屈光力存在差异。参差超过2.5D以上，常出现融像困难的症状。,老视（presbyopia)大约40 45岁，出现阅读等近距离工作困难，由于年龄增长所致的生理调节减弱。由于随年龄增长，晶状体硬化、弹性减弱、睫状肌功能减低眼调节功能逐渐下降。,低视力：WHO定义，将盲（blindness)和低视力（low vision) 表17-5,正视眼（emmetropia),在无调节的情况下， 平行光线（5m以外）经眼睛的屈光系统,聚焦在视网膜黄斑中心凹上,形成一个清晰的影像,这是正视眼。,若不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，不能产生清晰像，称为非正视眼（ametropia)或屈光不正(refractive error),眼睛的示意图,远视眼 （hypermetropia),当调节放松时， 平行光线经眼屈光系统聚焦在视网膜后 ，这是远视眼,可以用凸透镜来矫正 。,远视眼远点在眼后，为虚焦点，视远不清、视近更不清 远视度数低时，可利用调节能力，增强屈光力 视疲劳 分类 根据屈光成分：屈光性、轴性 根据度数：低、中、高,近视眼 (myopia),在无调节的情况下，平行光线屈光系统聚焦在视网膜前,焦点前移，这是近视眼。可以用凹透镜来矫正 。, 近视眼的概况,近视眼.尽管在经济和社会 发达的今天,仍然是一个困扰个人、家庭、 学校和眼科医生的问题 青少年学生近视眼问题中更为突出。,近视眼的发病率：,近视眼患病率在不同的国家、地区、种族、同一地区的城乡等各有不同 非洲患病率较低20% 欧美国家为24% -27% 日本、埃及为30%-40%， 我国是近视眼患病率高发的国家，仅次于日本。,我国群体近视发病率,36岁 1%-3% 712岁 20% 1315岁 30% 1618岁 40% 18岁以上 50%,在校学生近视眼发病率统计：,小学生：20.23% 初中生:48.18% 高中生:71.29% 大学生:73.01%,近视眼的眼镜光学矫正,近视眼的分类,按近视程度分 （1）轻度近视，近视眼的屈光度小于300度。 （2）中度近视，近视眼的屈光度300600度。 （3）高度近视，近视眼的屈光度大于600度。,按近视原因分 （1）轴性近视，眼轴延长。 （2）屈光性近视，眼轴基本正常，由于眼内各屈光成分异常所致。,根据病情分,单纯性近视：又称后天性近视，良性近视，功能性近视，静止性近视等。 病理性近视：又称先天性近视；恶性近视；变性近视；进行性近视等。,眼睛的几种屈光状态：,近视眼的治疗：,目的： 1、提高视力； 2、降低近视屈光度； 3、防止近视发展； 4、治疗和预防并发症。,1.近视眼的药物治疗：,睫状肌麻醉剂 阿托品类药品（复方托品酰胺等） 使睫状肌麻醉，可使调节放松，并有散瞳作用，对早期、假性近视有一定的疗效，对中度以上近视无明显作用。,注意： 轴性近视、高度 近视、或者有高眼压 倾向者慎用或不用,近视眼的治疗方法：,2 光学矫正 （1） 普通近视镜 （2） 角膜接触镜(软性隐形镜) （3） 双焦或多焦眼镜（渐进性眼镜） （4） 角膜塑形镜（OK镜） （5） 理疗镜 （6） 按摩镜,3.近视眼的手术治疗：,后巩膜加固术 有晶体眼的人工晶体植入术（PHAKIC+IOL） 超声乳化+人工晶体植入术（PHACO+IOL） 角膜基质内环植入术（ICR） 放射状角膜切开术（RK） 准分子激光角膜切削术（PRK） 准分子激光角膜磨镶术（LASIk）,后巩膜加固术,后巩膜加固术：此手术是应用医用的硅胶海绵、异体巩膜或阔筋膜等作为保护加固材料，加固和融合后极部巩膜，支撑眼球的后极部，阻止后极部的进行性扩张和眼轴进行性延长,一定程度上减少了近视眼的度数。同时，术后形成新生血管，增强脉络膜和视网膜的血循环 ，兴奋视细胞，活跃生物电，提高视敏度。此术适合于控制高度近视的眼轴进行性延长，尤以青少年高度近视眼球轴长超过26毫米、近视屈光度每年加深发展超过1.00D者有重要意义。,有晶体眼人工晶体植入术 （PHAKIC+IOL）,方法是首先在角膜缘附近作切口，之后将人工晶体植入到眼球的前房或后房内，再将切口缝合，可用于治疗600-2000度的近视眼。Phakic IOL的优点是手术效果 好，矫正屈光范围大，不需要复杂的仪器；缺点是眼内手术可能产生并发症,手术费用较高。目前已经在临床上应用，比较适合极高度的近视眼,超声乳化+人工晶体植入术（PHACO+IOL）,手术方法是首先在角膜缘作一个小切口，然后后超声乳化的方法将晶体 粉碎后吸出，植入经过计算后的人工晶体，可用来治疗白内障合并有近视或远视的患者。Phaco+IOL的优点是手术可同时治疗白内障和近视及远视眼；缺点是手术为眼内手术可能产生并发症。目前此种方法已在临床上广泛应用。,角膜的屈光性 角膜有很强的屈光力( 占整个眼球屈光力的70%左右) 角膜前表面起着绝对关键的作用 准确地改变角膜前表面的屈光力是屈光性角膜手术的根本 对于近视而言，就是降低角膜屈光力，即:使角膜变平一些。,角膜基质内环植入术(ICR)：,将两片材料的环状片段（弧长度植入角膜的基质层内，位于距中心.至.毫米的部位）插入角膜基质内。这两个放入角膜内的小片段实际上只有针尖大小，是水凝状物质，手术后患者不会出现任何异物感，而且具有可预测性、安全性、稳定性及可逆性和可调换性的优点。如果术后对手术结果不满意，可以更换植入环段或取出。取出角膜环后，角膜的曲率可恢复术前原来状况。目前正处于临床试用阶段，尚未在临床上广泛应用。,放射状角膜切开术(RK)：,RK术的手术原理为在角膜周边部作若干条深达角膜全厚的90%-95%的切开,组织张力减 低, 在正常眼压的作用下，张力减低的周边部向外膨出，角膜中央部相对变平， 屈光力减低, 焦点后移，与视网膜的位置产生新的相适应，矫正了近视。 自80年代末起，国内各地相继普遍 开展这一手术矫正近视。截至于1991年，接受RK手术的患者总数十万之多。RK的优点是手术方法较简单，不需要复杂仪器；缺点是可能 产生并发症，术后受外伤有使眼球破裂的可能。目前有被激光角膜屈光手术取代之势。,放射状角膜切开术后的瘢痕,准分子激光技术：,准分子激光是氟氩两种气体混合后经激发 而产生的一种人眼看不见的紫外光，其波长 仅193纳米，能够精确聚焦和控制，其切削精 度非常高，每个光脉冲切削深度为0.2微米。 不会穿透眼内，且无热效应，能以“照射”方 式对人眼角膜组织进行精确气化，达到“切削” 和“雕琢”角膜的目的而不损伤周围组织和其 他器官，其独特性质是最适合角膜屈光手术。,用准分子激光雕刻的头发：,准分子激光角膜切削术(PRK)：,原理:应用准分子激光切削角膜中央前表面，即除去上皮层的前弹力层和浅层基质，使角膜前表面弯曲度减少,曲率半径增加，屈光力减低，焦点向后移至视网膜上，达到矫正近视的效果 优点: 手术方法简单，手术效果好，并发症少；缺点是需要贵重的仪器，术后3-5天内有痛疼，需要长期用药。,准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）,准分子激光重塑角膜表面,微型角膜板层切割系统（简称角膜刀）将角 膜表层组织制作成一个带蒂的圆形角膜瓣。,准分子激光重塑角膜表面,准分子激光对瓣下的角膜基质层拟去除的部分组织予以精确气化。,准分子激光重塑角膜表面,然后于瓣下冲洗并将角膜瓣复位，以此改变角膜前表面的形态,LASIK的发展历史：,早在上世纪五十年代，美国等国外的眼科专家们就研究了通过手术改变透明角膜的屈光度来达到矫正近视等。 1983年美国Trokel医生，受到IBM的科学家使用准分子激光雕刻半导体芯片的启发，通过大量的研究和动物实验，证实准分子激光可以用于人眼角膜切削和塑形术 1989年，准分子激光角膜切削术（简称PRK）通过美国FDA认证，正式应用于临床。,LASIK-,几乎在同一个时期，Luis Ruiz医生发明了一种新的技术自控板层角膜成形术（ALK），先用微型角膜刀制作角膜帽，取下存放于Petri盘中，然后用微型角膜刀在角膜基质床中央切除一盘形小“镜片”，再将角膜帽复位 。 后来，意大利医生Lucio Buratto将PRK与ALK 相结合，成为今天的准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）。 经过不断改进和完善，以及飞点扫描、眼球跟踪和波前像差等几项先进的技术在LASIK上的应用，使LASIK手术的可预测性、稳定性和安全性进一步提高，成为最趋于完美的一种屈光不正矫治术。,LASIK的优点：,适应范围广：可矫正100-1200度的近视，还可矫治高度散光和高度远视。 术后反应轻：LASIK完整保留了角膜表层的“屏障”组织，故术后无疼痛，不住院不包眼，仅有短暂的怕光，流泪和眼内异物感。 视力恢复快：术后即刻便能用眼，几小时后恢复正常视力。,LASIK的优点：,效果稳定好：可一劳永逸地矫治屈光不正，通俗讲即一次性治疗，永久性效果。 快捷而方便：术前检查约1小时，术前准备约10余分钟，手术仅需几分钟，其中激光治疗过程仅需几秒钟至几十秒钟，术后当天即可正常活动，不影响生活和工作。,LASIK的并发症,作为众多角膜屈光手术中一项成熟而又占领主流地位的技术，LASIK的安全性和疗效的可靠性是不容置疑的。但是，这并不表明LASIK没有风险（即并发症），LASIK可能出现的并发症包括： 感染、欠矫或过矫、角膜穿通、医源性角膜散光、继发性圆锥角膜、角膜瓣不规则、瓣游离、上皮植入、眩光等等。,准分子激光的适应症,LASIK手术适应人群,1.病人本人有摘眼镜的需求： 不适合配戴框架眼镜和隐形眼镜; 因某种眼疾必须作该手术的; 职业上要求不能戴框架眼镜而又不适合戴隐形眼镜的; 基于美容的效果; 需参军及参加特殊职业体检的; 爱好运动及经常参加激烈活动的如野外作业，不宜戴眼镜的。 2. 年龄满18周岁以上;,LASIK手术适应人群,3.近两年屈光度稳定，其发展速度每年不大于0.50D ； 4.矫正屈光度范围(近视小于1200度；远视 小于600度；散光不超过600度)； 5. 双眼屈光度不等的屈光参差者； 6.配戴角膜接触镜者(软镜应停戴1-2周，硬镜停戴2-3周； 7.角膜厚度大于450m； 8.眼部检查无活动性眼病者.,体育,舞蹈,驾驶,特殊职业,LASIK手术不适应人群,1. 有眼部活动性炎性病变者(如急性 结膜炎、睑缘炎、角膜炎、角膜溃疡、 泪囊炎、虹睫炎等)； 2. 患有圆锥角膜、青光眼、兔眼、 干眼症、角膜内皮变性等眼科疾病者； 3. 曾经发生过眼底出血、视网膜脱 离者（视目前情况而定）； 4. 矫正视力极差的重度弱视者；,LASIK手术不适应人群,5. 高度近视且瞳孔过大、角膜过薄者（相对禁忌）； 6. 具有瘢痕体质、糖尿病、自身免疫性疾病等影响角膜伤口愈合的疾病病人； 7. 对视力要求极高，又对手术思想顾虑极大者； 8. 有精神疾病且正在服药者。,LASIK受到关注的几个问题,