社区2型糖尿病患者健康管理规范34概要课件

社区2型糖尿病患者健康管理规范,成都市玉林社区卫生服务中心 蒋静,糖尿病的流行病学和控制现状 糖尿病患者健康管理规范 糖尿病非药物治疗 糖尿病的药物治疗,中国糖尿病的流行现状,糖尿病在全球迅速流行,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,发病率 (百万),30,150,333,/home/,2007-2008年 全国20岁以上糖尿病流调结果 14 provinces and municipalities 46,380 aged=20岁 糖尿病 9.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, 全国糖尿病人口至少9240万,糖尿病确诊时 已有半数患者存在并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因,糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2,心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4,卒 中 危险性 增加2-4倍3,糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,CODIC研究 中国大城市治疗2型糖尿病 及其并发症的成本研究 （Cost of Treating Type2 Diabetes & complications in urban China）,型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位,0,50,100,直接医疗成本,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,10 亿元,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,45,无 并发症,46.7,人均直接医疗成本的均数 (千元),伴小血管 并发症,伴大血管 并发症,伴大小血管 并发症,22.3,13.3,17.7,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者 (),3.726,11.842,15.373,38.580, 2.18*, 3.13*, 9.35*,*与无并发症相比，成本上升的倍数,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.,并发症的经济负担巨大,2002 年5 月 2003 年1 月期间，对我国11 个城市的2 型糖尿病及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：,有并发症患者的直接医疗成本,无并发症患者的直接医疗成本,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,并发症带来沉重的经济负担,2.8倍,结 论,中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1% ，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3. 71倍。 若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10.35倍。 并发症是影响2型糖尿病 年治疗费用的重要因素,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,中国糖尿病的控制现状,ADA (US)1 HbA1C7%,IDF (Global)3 HbA1C6.5%,CDA (Canada)4 HbA1C7%,NICE (UK)5 HbA1C 6.57.5%,AACE (US)2 HbA1C6.5%,ALAD (Latin America)6 HbA1C 67%,Australia8 HbA1C7%,全球糖尿病指南: HbA1c,IDF-WPR7 HbA1C6.5%,1. ADA. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press. 3. /webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152. 5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: .uk. 6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7. /webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf. 8. NSW Health Department. 1996.,HbAlc与平均血糖水平的相关关系,美国/中国：仅1/3患者控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,中国2型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,2003年中国地区的糖尿病现状调查显示,30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者， 其中97为2型糖尿病患者。,达标 （HbA1c 7.0, BP135/85mmHg and TC 200mg/dl）,1 Lu B, Hu R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006 Aug 5; Epub ahead of print 2 Lu B, Hu R, et al. Journal of Diabetes and Its Complications. Under Review 3 aydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342.,(2004),(19992000),上海,美国,危险因子,A1c 7%达标率,37.0%,BP130/80达标率,35.8%,26 .1%,36.7,TC200mg/dl达标率,32.9,48.2%,全面达标率,3.4%,7.3%,CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳,HbA1C 控制的 百分比 （%）,n=1111,10,20,30,40,50,1997,1998,1999,2000,2001,2002,60,0,陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208,CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳,30,FPG 控制的 百分比 （%）,n=1111,陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208,UKPDS：糖尿病病程中 -细胞功能进行性衰竭,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.,100,80,60,40,p 0.0001,诊断时间 (年),-细胞 功能 (%),20,0,开始治疗,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,2型糖尿病治疗的困境,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症1 50% 的细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,糖尿病患者健康管理规范,社区糖尿病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。,某男,52岁,因”发热、咳嗽一天”就诊， 既往史无特殊 查体：体温：39，血压：130/70mmHg， 咽部充血,心肺（ ） 辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L 怎么做?,基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理-管理计划制定 计划的实施与指导 干预效果评估,社区2型糖尿病病例管理初诊流程 社区2型糖尿病病例管理随访流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,评估,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,评估（2）,询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。 每年进行一次 随访表 每次随访时均应填写,CHAC, PUMC HOSPITAL,CHAC, PUMC HOSPITAL,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的居民 既往诊断2型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,处理（7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,糖尿病教育 ：,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。,处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正不良的生活方式和代谢紊乱 防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高患者的生活质量 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 患者家庭成员教育和心理辅导 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2型糖尿病控制目标(2007版）,2型糖尿病控制目标(2010版）,糖尿病治疗的五驾马车 Diabetes treatment five harness carriage,糖尿病患者及其家属的教育Education 饮食控制Diet 运动锻炼Exercise 药物治疗Drug 定期随访Trail,记忆 EDEDT,生活方式,“基因给枪上膛， 是生活方式扣动了扳机” Dr.Elliot Joslin 上半个世纪的人们更多担心是忙于生存，而不是今天我们关心的健康，更别提建立健康的习惯以阻止疾病。 1990年，Healthy People 2000报告告诉了人们“身体健康是好的生活方式的最大受益者。从那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率。因此，在我们讨论了的所有的健康的因素中，生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素。 Dr Diane Wilson,USA,饮食治疗 Diet Treatment,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,肥胖的诊断,体重指数（BMI） BMI=体重(kg)/身高2 (m2) 正常男性：18.5-23.9 kg/m2 正常女性：18.5-22.9 kg/m2,腰围(WC) 腰臀比(WHR),正常男性：WHR 0.85-0.9 正常女性: WHR 0.75-0.8 正常男性：WC85 正常女性: WC80,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、 身高、实际体重、活动强度、季节、生 长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,饮食中的合理热量,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,平 衡 膳 食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 食物品种多样化是获得全面营养的必要条件 应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、 蛋类和油脂类,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素 菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维 肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素 油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主 碳水化合物 糖分为单糖、双糖和糖醇 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显； 双糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质 淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源 主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包 过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关 可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高 脂肪提供的热量应低于总热量的30% 胆固醇摄入量 300mg/d,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量 膳食纤维可分为 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感 应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g,增加维生素、矿物质的摄入,B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C：新鲜蔬菜、水果 钙质：牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、 牛肉、 粗粮中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制 品、 海产品、红肉中较多,多饮水，限制饮酒,不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒 酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒 避免空腹饮酒,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。 食物交换份的好处 易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握,食物交换份表,进行饮食指导常用工具及 食物模型,控油壶 限盐罐 各种食物模型,控油壶,限盐用具,食物模具,食物模具,食物模具,食物模具,大米饭100克，熟重，113千卡,蛋糕100克，熟重，347千卡,牛肉50克，生重，63千卡,花生米50克，282千卡,汉堡包150克，熟重，384千卡,运 动 治 疗,运动的益处,运动是糖尿病的基本疗法之一，具有三个方面的益处： 1.提高胰岛素敏感性，改善血糖控制。 2.加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症。 3.增强体力及免疫力功能，并有助于改善精神状态，消除不良情绪。 改善健康状况, 提高生活质量。维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育,运动治疗,运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,运动疗法的适应人群,运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一， 适应于 轻中度2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者最为适合 稳定的1型糖尿病患者 糖耐量减低者,运动疗法的禁忌症,各种急性感染期 心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓 血糖未得到较好控制（血糖16.8mmol/L) 酮症或酮症酸中毒,运动类型-有氧运动,定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能 运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等,运动类型-无氧运动,定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动 效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛 运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处,运动治疗,运动效果,运动的安全性,运动与血糖变化 所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响 中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性 注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,运动的安全性,运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高 增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,糖尿病的药物治疗,第1步,一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失,生活方式干预+二甲双胍 + 匹格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,2008EASD/ADA共识及2009ADA指南,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗： 酮症酸中毒 高渗性非酮症性酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意者,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱 胰岛素增敏剂: 罗格列酮 -糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖,口服降糖药分类,口服降糖药作用部位,第一代：甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代：格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列奇特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) 第三代：格列美脲 ( glimepiride ),（一）磺脲类,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通 道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+ 升高，促使胰岛素分泌 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 格列喹酮 控释片,达峰时间（h） 34 34 12 612 23,半衰期（h） 612 612 24 24 3,维持时间（h）1624 1020 812 812,清除途径 50尿 60-70尿 90尿 90尿 5尿 50粪便 20粪便 10粪便 10粪便 95粪便,代谢物 代谢物有 代谢物抑 代谢物抑 降糖作用 制血小板 制血小板 聚集； 聚集； 降血脂 降血脂,商品名 优降糖 达美康 美吡达 瑞易宁 糖适平,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物适应症,2型糖尿病患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意者。 非肥胖的2型糖尿病患者的一线用药； 以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的2型糖尿病患者，应在使用改善胰岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用SU.,磺脲类主要副作用为低血糖 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏 感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应；UKPDS认为磺脲类药物没有增加心脏事件危险性的依据。,磺脲类药物副作用,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）,作用强,与优降糖相当, 并具独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用,低血糖事件发生低 长期口服降血脂，不增加体重； 对轻度肝、肾功能不全的患者，仍然适用，老龄患者使用更安全； 每日服药一次，依从性好,有效控制24小时血糖，不受进餐时间影响。,消化道反应：格列喹酮 造血系统 神经系统 过敏反应：磺胺,磺脲类药物其他副作用,格列奈类药物（Meglitinide） -甲基甲胺苯甲酸衍生物,作用机制,以瑞格列奈(诺和龙)为例，与磺脲类药物比较： 相同点： 通过与SUR1的结合导致ATP依赖钾通道关闭，增加钙离子内流,最终促进胰岛素的分泌。,（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂,作用机制,1.格列奈类药物与SUR1的结合位点与SU不同，与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。 2.可模拟正常人生理性胰岛素分泌,恢复餐后早期胰岛素分泌时相餐时胰岛素调节剂 3.口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。 4.低血糖发生率低,格列奈类药物（Meglitinide）,1. 以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者 2. 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。 3. 适用于2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物。,格列奈类药物（Meglitinide）,适应症,（三）双胍类药物,种类 苯乙双胍(降糖灵） 二甲双胍（立克糖、格华止） 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 延缓肠道对葡萄糖的吸收,双胍类药物药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物优点（二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞,肥胖/超重2型糖尿病（轻中度）患者经饮食、 运动,血糖控制不良者为首选药物； 在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效 者与双胍类联合用药； 1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如 胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗或血糖波动 较大，加用双胍类药物； IGT患者,双胍类药物适应症,糖尿病急性并发症 重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜 1型糖尿病不宜单独使用本品; 在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时 慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者 妊娠、哺乳期妇女 嗜酒和酒精中毒者,双胍类药物禁忌症,双胍类药物副作用,常见有消化道反应: 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学 达峰时间：11.5小时 半衰期：2.7-9.6小时 片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg 主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的 碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,（五）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮,作用机制,高选择性激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体 ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,罗格列酮增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。 抗氧化作用：抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。 降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用。 防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。,胰岛素增敏剂非降糖机制,胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 糖耐量减低(IGT)、曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。,胰岛素增敏剂临床应用,药物 常用剂量 罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,胰岛素增敏剂常用剂量,噻唑烷二酮类药物的副作用,肝功能损害 头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 过敏,口服药物联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,-糖苷酶抑制剂,促胰岛素分泌药物 磺脲类 格列奈类,噻唑烷二酮类,胰岛素,双胍类,口服药物联合应用,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则,胰岛素治疗,使用胰岛素会“上瘾”吗？,胰岛素的作用,介导葡萄糖在周围组织的摄取和利用 抑制糖异生 促进蛋白质和脂肪的合成 抑制脂肪的分解,胰岛素使用适应征,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病,UKPDS证实2型糖尿病患者细胞功能逐渐衰竭,-10 -9 -8 -7