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多发伤,( Multiple Trauma ),严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种外伤的简单相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。,概 念,多发伤的定义问题: 多发性创伤简称多发伤，至今尚无统一的明确定义，尽管国内外学者各有不同的提法，但多数人认为这一概念的含义应包括有三方面的内容: 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害,多发性创伤的定义,指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继受到两个或两个以上解剖部位所发生的创伤。解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤。,复合伤,复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。） 5、腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 7 、泌尿、生殖系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,9、 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。ISS计分16分称为严重多发伤。,AIS分区（简明创伤定级法 Abbreviated Injury Scale,AIS）,1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区： 头部； 面部； 颈部； 胸部； 腹部； 脊柱； 上肢； 下肢； 体表和其他(未特定指明的部位),ISS方法,Baker于1974年推出损伤严重程度计分法。针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围075分，分值越高损伤越重。,AIS-ISS评分系统：,能较为准确反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，也是目前评定创伤病员的最佳分级标准，并且已广泛应用于创伤临床和研究工作。以及评价救治质量和预后。 在这里，AIS是ISS的评分基础，ISS是在各部位伤的AIS评分基础上进行综合评定伤情，AIS已得到全世界创伤学界的公认。因此正确应用AIS对国际间交流损伤资料是非常重要的。就一般说来，国内外有关创伤论文应有创伤评分标准，否则缺乏可比性、可信性。,多发伤的特点,伤 因 复 杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）伤时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,MODS发生率高,多器官功能障碍综合征（MODS，multiple organ dysfunction syndrome） 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官； 观察待诊时间有限，现场救治条件简陋； 伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达； 有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状； 现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡； 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血； 晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,临 床 表 现,一、损伤特点,交通事故、坠跌、砸压或撞击以及火器伤等因素均可发生，人体所受到的损伤即可以是直接性暴力产生，也可是间接性暴力所致，同时也常常见于混合性暴力。 致伤暴力的多重性、连续性以及不规则性，损伤部位的多发性使伤后的伤情和病理生理变化具有复杂多样的特征。,二、表现特点,多部位和多样性伤情是其主要特征。 开放伤和闭合伤、显性伤和隐性伤同在，不同系统的症状、体征相互混存；不仅有危及生命的损伤，且可有容易遗漏的伤情，甚至在同一解剖部位可发生多处或多脏器损伤。 多发伤的严重性不能简单相加或平均来估算，而是一种对人体干扰极大且非线性的合并损伤。, 多部位和多样性伤情,损伤部位多、范围广是其主要特征，往往累及到多个系统、多个器官，甚至头颅、胸部、腹部以及脊柱四肢等主要区域均可同时受到损伤。 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。组织损伤既可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重；或依具体情况可演变为主要伤情或次要伤情。,开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在；颅内与颅外伤、躯干与四肢伤、上肢与下肢伤以及骨性损伤与体腔脏器伤并存， 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。,非对称性表现,1. 解剖伤害与生理紊乱分离,伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征;当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。,严重多发伤尤其是伴有胸腹腔内脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。 伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等伤情的伤员，其解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。,2.局部症状与专有体征错位,尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉；,呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的错位性征象。,合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起误诊。,3.伤情表现与检诊缺失差异,腹膜后脏器损伤合并颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊；,肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。,多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。更易误诊。, 创伤性休克,多为创伤性-低容量性休克； 多发伤休克还提出隐匿型代偿性休克的概念，专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。,多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。, 低氧血症, 意识障碍,颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。,颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。, 低温和凝血病,低温是指伤员的中心体温，也称核心温度 (Core temperature，Tc)低于36以下者，一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当Tc36即可明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于36称之为低体温或低温综合症，引起创伤后体温下降的因素很多 。,严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。 急诊麻醉手术者常常有低体温发生。 救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。,创伤患者的低温分级,轻度 34Tc36； 中度 32Tc34； 重度 Tc32；,创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存,若低温持续4小时以上，死亡可达40。 Tc32，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100。 32的Tc被认为是伤后生存临界体温。,凝血病,严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因子的应用是无效的。,死亡三联征,多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的死亡三联征或死亡三角。,三、检诊特点,严重多发伤的组织损伤可能仅限于某些解剖部位或脏器，但伤后可伴发一系列复杂和交错的全身反应，如不论来自何处的大出血、休克，均可造成血流动力学变化，内稳态失衡，组织低灌注和氧代谢障碍，直接关系到生命重要器官的功能。因此，临床上应利用各部位专科的检查手段和诊断方法进行系统检查，整体诊断，全面评估。,在多发伤检诊过程中应强调的是,一、创伤急救的主要任务是抢救生命，不可过多地将宝贵的时间消耗在明确诊断或各种可以推迟的检查上，对任何较严重的创伤均应从多发伤的角度进行检诊，不可满足一个部位损伤的发现而忽略了其它部位的伤情。,二、应认识多发性创伤的多样性、复杂性及整体性，尤其是损伤的多系统、多器官及多部位特点；开放伤和闭合伤、显性伤和隐性伤并存；不同系统的症状、体征相互混存和相互影响，临床上即可是单个部位伤为主，也可是多部位伤共存，这对判断伤情十分重要的。,三、体内深部或脏器伤可以呈现渐进性或迟发性的表现，伤后初期症状、体征并非明显或典型，昏迷和休克的伤员，更往往被掩盖。随着时间的推移其伤情也可逐渐加重或继发损伤，进行性动态观察、多次详细的再复查以及对伤情重新判断与再评估是必要的。,四、受伤部位系统的多重性与医疗救治体系的分科性，常使多发伤救治中，易专注于其专科范围的创伤，而忽略其他部位的创伤，缺乏整体检诊观念和经验；加之伤者常主诉不清，又容易把注意力集中在开放伤，明显伤上；尽管某些局部检诊虽可明确，但仍有可能出现误诊或漏诊，以致在伤员救治中应加以警惕或避免。,五、对于危急的伤员宜采用快速简单的检测手段，手术探查指征可适当放宽，不必强求做不必要的特殊检查，以争取抢救时机。若伤情稳定的前提下，依具体情况可选用必要的特殊检查更有利于进行确定性治疗。,六、正确处理好急救、检诊、治疗三者关系，做到急救与检诊有机配合，检诊与治疗良性重复，全身系统排除与局部重点检查相结合，详细的诊断和确定性治疗相互协调，临床上常需边抢救、边诊断、边治疗，以减少延误诊断或漏诊情况发生，降低医源性失误。,多发伤的早期诊断 A（Airmay）气道是否通畅 气道口、鼻、咽、喉及气管 颅脑伤舌根后坠堵喉入口 血凝块上呼吸道阻塞 上、下颌骨折气道狭窄 义齿、呕吐物气道阻塞 喉鸣言气道不全阻塞,B（Breathing）呼吸是否正常 锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞 粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤 呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎 症，失血,C（Circulation） 低血容量休克失血、血浆外渗 心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫 伤 正常血液占体重比率男7.6 女7 .2 （7%） 轻度休克失血为血容量10-20% 中度休克失血为血容量20-40%，尿量， 1ml/kg.h 重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏迷,休克指数：脉率（次/分）/收缩压 休克指数1血容量损失1/4 休克指数1血容量损失1/41/3 休克指数1血容量损失1/3 血压脉率差收缩压（mmHg）脉率 （次/分）4050 低于正常值有发生休克的倾向 0 休克临界点 负值愈大，休克愈重,休克是创伤致死的主要原因 *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂80% *严重骨盆骨折35% *严重四肢骨折25% *多发伤50%70%,D（Disabiling）功能障碍与否 颅高压头痛、恶心、频繁呕吐 瞳孔变化 双侧等大，一侧光反应不灵该侧病损 一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识障碍 该侧海马回疝 一侧散大，光反应消失，对侧正常，意 识正常动眼N损伤 双侧散大，光反应消失脑疝晚期 双侧缩小，针尖大小脑干损伤（桥脑） 双侧大小不等，形态不规则脑干损伤（中脑）,肢体活动 肌力主动运动，常见偏瘫 0级瘫痪（完全失动） 1级指、趾微动 2级肢体水平移动 3级能抗地心引力动作 4级肌力轻度减退 肌张力被动运动 肌张力增高，反射亢进锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。 GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,项目 计分 项目 计分 睁眼反应 运动反应 自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6 遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5 疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4 根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2 疼痛刺激无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤 “CRASH PLAN”（Freeland等） C=cardiac（心脏） P=pelvis（骨盆） R=respiratory（呼吸） L=limb（四肢） A=abdomen（腹部） A=arteries（动脉） S=spine（脊髓） N=nerves（神经） H=head（头颅） 一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形 二摸：捻发音、波动感、压痛 三听：呼吸音、肠鸣音 四问：病史,易漏诊 的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。 一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,多发伤处理的四项原则,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。,1）解除窒息、疏通气道， 2）制止大出血， 3）解除心包填塞， 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， 5）解除过高的颅内压。,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,多发伤的急救处理 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 低血容量 失血量40% 循环障碍 心泵衰竭 张力气胸 心包压塞 心脏挫伤 未控制的活动性出血,严重多发伤的抢救程序,Wset(1985)提出多发伤抢救程序(VIP)，后有学者认为应该强调控制出血和及时手术，以及术后送入ICU进行强化治疗及监护的重要性。有人发展为VIPCOIN程序 ：,V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 畅通气道仰头抬颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 机械通气,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液 迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能,输液试验：低右200ml/10min CVP不升或很快下降增加入量 CVP立即上升3-5cmH20应强心：西地兰、多巴酚丁胺,P（Pulsation）指心泵功能监测： 纠正低血容量休克时，注意心源性休克，特别是伴有张力性气胸、心肌损伤、心包填塞等,C（control bleeding）控制活动性出血 1、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 止血带,隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿4000ml 颈外V塌陷失血1500ml,=Operation(手术)，,外固定 骨折复位固定 髓内钉固定 内固定 钢板固定 介入治疗动脉内栓塞 手术探查腹、胸部,I （ICU）加强监护治疗 循环系统：BP、HR、尿量、CVP 呼吸系统：通气、氧合 肾功能：尿量、比重 =Nurse(护理),影响急救成功的因素,1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。 2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。 伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。,病程分期,多发伤的病程特点不仅具有多部位的伤情演变，且包括各专科的救治方法以及分阶段的治疗过程。故方法上应强调救治程序，处理时机及治疗分期。从救治角度而言多发性创伤可分为5个不同时期,期(复苏期)重建机体生命功能,此期多在伤后数分钟数小时内进行。 多有危及生命的严重休克、大出血、呼吸或意识障碍等伤情，甚至呈濒临死亡状态。 抢救在于挽救生命，促使呼吸循环稳定，延缓伤情继续恶化，为后续救治争取时间，创造条件，建立必要的生命基础。,此期抢救应从现场开始包括急诊室，急救人员须尽快到达现场，迅速排除致伤因素，使伤员脱离危险区。 抢救措施包括气道处理，心肺脑复苏，扩容输液，包扎止血、骨折固定及抗休克等；并能安全转运，以利伤员送到医院或手术室得到进一步救治或进行下一步治疗。,期(急性期)恢复组织功能完整,此期为伤后数天内。 伤员多经早期复苏和应急处理后，恶化的伤情可得到暂时的缓解或延迟，但多数仍处于呼吸循环不稳定状态。,救治特点在于控制伤情，恢复呼吸循环稳定，不失时机进行手术，尽可能恢复受损组织器官的完整性和生理功能。 早期检诊方法多限于诊断性穿刺、X线摄片、B超检查或CT扫描等。,急救措施包括急诊手术，修复破损的组织 器官，控制出血，清理创面，引流减压及固定制动等。由于此期常常需要行急诊手术治疗，故又称为手术治疗期。,期(强化期）维持呼吸循环稳定