郑湘宏医生讲解颈椎病的诊治（1）课件

1,颈椎病的诊治,广州医科大学附属第一医院,郑湘宏主任医师 医学百事通志愿者医师,2,又称颈椎综合征， 是一组临床症候群，它是由于颈段脊柱的慢性劳损、外伤或老年性脊椎退行性变而导致颈段血管、神经继发性损害而发病的临床多发病。中医学把颈椎综合征归属于“痹症”范畴。 第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病的定义： 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。 仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者称为颈椎退行性改变。,一、何谓颈椎病?,3,流行病学资料,颈部疼痛的发病率很高,其发病率约为3.8-17.6。 调查发现香港大学教师中，有60.5的教师在操作电脑时头部前倾，1年内颈部疼痛发生率达46.7。 2005年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有5000万至1.5亿颈椎病患者；患者年龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高。年龄最小者为7岁；办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高46倍。,4,正面观,侧面观,背面观,脊柱由26块骨、23块椎间盘、韧带和关节组成。 幼年：颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎45块，总数为3334块。 成年：5块骶椎、45块尾椎分别融合而成1块骶骨和1块尾骨，故成年后椎骨总数为26块。,二、认识脊椎结构,5,1、颈椎骨关节结构,6,6,7块,12块,5块,各1块,神经,血管,椎间盘,颈椎解剖,7,第一颈椎又称寰椎：呈环形，没椎体、棘突和上关节突 前弓 齿突凹，与第二颈椎的齿突相关节 后弓 侧块,8,第二颈椎又称枢椎 齿突,前面,后面,9,寰枢关节,10,第7颈椎又称隆椎： 棘突最长 “大椎穴”,11,钩椎关节 （Luschka关节）,在枢椎至第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。 此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。,12,颈椎解剖特点,三四棘突短小深 棘突易触屈变直 第五颈椎最前凸 移位病变它最多 第七颈椎最稳当 应力集中损伤多 颈椎疾病分硬软 软松硬整效更高,颈一环椎不似椎 无棘无体横最长 椎周不附椎枕固 头颈晕痛环齿错 颈二枢椎特点多 棘突粗大不等叉 椎板最宽不等称 横突短小危险多,13,2、血管 椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块有一个迂曲，然后进入大脑汇合成基底动脉，主要支配大脑后1/3与小脑。,14,3、颈椎的连结 椎体借椎间盘和前、后纵韧带紧密相连结。 前、后纵韧带分别位于椎体的前、后方。 椎板之间有黄韧带连结,15,三、病因病机 (一) 外因 各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤（跌仆闪挫，或长期低头伏案工作的人，如会计、缝纫、刺绣、打字等工作），从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎小关节发生错位或代偿性增生，直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。,16,（二） 内因 椎间盘退变是本病普遍的内因。 颈椎间盘一般从30岁后开始退变。,17,（三）病理过程,颈椎退行性改变,后纵韧带肥厚,椎管狭窄 神经受压,黄纵韧带肥厚,18,颈椎间盘弹性减退，向后突出,脊髓或神 经根受压,关节突增生,19,勾椎关节、椎动脉孔 骨质增生,椎动脉供血不足,20,椎间孔,因骨质增生而变窄,神经根受压,21,颈型（又称软组织型）,神经根型,脊髓型,交感型,椎动脉型,如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。,（一、）根据受累组织和结构的不同而引起临床症状不同，颈椎病的临床分型：,四、临床分型、临床表现及诊断标准,22,多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。3040岁女性多见。,机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫。,颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等。,1、 颈 型 颈 椎 病,23,颈型颈椎病的临床表现,24,具有典型的落枕史及上述颈项 部症状、体征,X线检查可正常或仅有生理 曲度改变或轻度椎间隙狭窄， 少有骨赘形成。,颈型颈椎病的诊断标准,25,2、神经根型颈椎病,26,颈痛和颈部僵硬。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。,上肢放射性疼痛或麻木。可呈发作性或持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可加重。,患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可 有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。,临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。,神经根型颈椎病临床表现,27,神 经 根 型 颈 椎 病 的 诊断标准,具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；,椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；,影像学所见与临床表现基本相符合；,排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。,28,发病率占颈 椎病的12-20%， 由于可造成肢 体瘫痪，因而 致残率高。,多数患者无 颈部外伤史。,通常起病缓慢，以 40-60岁的中年人 为多。合并发育性 颈椎管狭窄时，患 者的平均发病年龄 比无椎管狭窄者小。,3、脊髓型颈椎病,29,多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉花感。,出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。,躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。,脊髓型颈椎病的临床表现,30,部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。 病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。,临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo（罗索里摩）征、下肢Barbinski征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。,31,影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄， 并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；,除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓 肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、 多发性末梢神经炎等。,出现颈脊髓损害的临床表现,脊髓型颈椎病的诊断标准,32,4、交感型颈椎病,由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。,交感型症状繁多，多表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。,因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。,33,头部症状,如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。,眼耳鼻 喉部症状,眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。,胃肠道症状,恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。,交感型颈椎病的临床表现,34,35,交感型颈椎病的诊断标准,诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕。,36,37,正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、 使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而 保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。,颈椎失稳和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；,椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或 刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动 脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状。,5、椎动脉型颈椎病,38,椎动脉型颈椎病的临床表现,39,X线检查显示小关节失稳错位或钩椎关节增生,3,椎动脉颈椎病的诊断标准,40,（六）混合型 在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。,椎动脉型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根椎动脉型,41,鉴别诊断,神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别 风湿性或慢性劳损性颈肩痛，包括肩关节周围炎、项部肌筋膜炎等。这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无反射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。 胸廓出口综合征：有上臂麻木不适并向手部反射，检查锁骨上窝有压痛。头后仰试验与上肢过度外展试验，桡动脉搏动减弱。,42,脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别 颈段脊髓肿瘤 鉴别点：、X线平片显示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；、MRI或CT示：颈段脊髓有占位性病变；3、脊髓碘油造影，可显示梗阻部造影剂呈倒杯状；4、在完全梗阻的病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。,43,椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别 美尼尔氏病： 为内耳性眩晕，由内耳的淋巴代谢失调，致使内耳末梢感受器缺氧和变性所致或与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡眠不足、情绪波动）有关。眩晕发作有规律性 ,耳鸣程度轻 ,进行性耳聋 ,伴有水平性眼球震颤、恶 心、呕吐。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕 ,伴有头痛、耳鸣眼花、记忆力减退 ,一般发作时间短暂 ,多与旋颈有关。 内听动脉栓塞 突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。,44,脑动脉硬化 是中老年人的常见病。颈椎病可合并脑动脉硬化 ,尤其是椎基底动脉硬化 ,两者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射 ,容易误诊。 该病与椎动脉型颈椎病的鉴别要点如下：脑动脉硬化病人往往于40岁以上逐渐出现头晕 、记忆力减退、睡眠障碍 ,症状消长与颈椎活动无明显关系。往往伴有全身性动脉硬化 ,如眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的征象；血压异常 ,特点是舒张压高 , 收缩压低。,45,交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足（及其他内科疾病）相鉴别 冠状动脉供血不足（心绞痛）： 这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征。心电图有异常改变，服用硝酸甘油类药物时、症状可以缓解或者减轻。,46,五、影像学及其它辅助检查,X线检查是颈部最基本最常用的检查技术。 X线平片对于判断损伤严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，张囗片、双斜位片，必要时拍摄颈椎过伸过屈动态侧位片。,47,48,影象学及其它辅助检查,颈部MRI或CT检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎间盘突出及肿瘤的诊断具有重要价值。,49,影象学及其它辅助检查,经颅彩色多普勒（TCD）、数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管造影（MRA）可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。,50,目的：有利于进行治疗。,占80%,51,52,53,54,颈N根病变的定位体征,55,56,错位部位 C4-5 受压部位 C5 感觉 上臂外侧（腋神经） 运动 三角肌 肱二头肌 反射 肱二头肌腱反射 疼痛放射途径 肩胛骨内侧缘-肩上臂外侧-可至前臂 压痛部位 C4-5棘突 冈上肌,57,错位部位 C5-6 受压部位 C6 感觉 前臂外侧及拇指、示指(肌皮神经)及中指的一半感觉障碍。 运动 桡侧伸腕肌 肱二头肌 反射 肱桡肌腱反射 疼痛放射途径 颈部-肩胛骨内侧缘 肩部-前胸壁 肩部-上臂外侧-前臂背侧,58,突出部位 C6-7 受压部位 C7 感觉 中指 运动 肱三头肌 腕伸肌 指伸肌 反射 肱三头肌腱反射 疼痛放射途径 颈部-肩胛骨内侧缘 肩部-前胸壁 肩部-上臂外侧-前臂背侧,59,错位部位 C7-T1 受压部位 C8 感觉 小指及无名指和前臂内侧皮肤（前臂内侧皮神经） 运动 掌内固有小肌 指深屈肌 疼痛放射途径 颈部-肩胛骨内侧缘 肩部-前胸壁 肩部-上臂内侧-前臂内侧,60,61,62,62,正常,异常偏歪,变直并反弓,正位片,侧位片,63,旋转式错位,双边征,前滑脱式错位,64,C1呈俯位式错位,65,三步定位诊断的关系,第一步：作出初步病变部位的判断 第二步：相符，判断正确 第三步：均符，做出最后定位诊断,66,（七） 颈椎病的治疗,67,68,主治法,骨关节损变型：以牵引法为首选，无牵引仪器时用手法牵引-拔伸法。,关节功能紊乱型：正骨复位手法，按不同的错位选用不同的正骨复位手法。,软组织损变型：用水针疗法配合松解推拿手法最有效，亦可用音频电疗，或超声疗法等。,混合型：正骨推拿法和牵引疗法联合应用。,非手术疗法,69,颈椎病临床分型和病因分型的关系,例如： 神经根型颈椎病，若是由于小关节错位引起（小关节功能紊乱型），则可通过正骨复位手法治疗。若是由于骨关节增生、椎间盘突出引起（骨关节病损型），则可能要通过做手术解决。若是混合型，则先手法复位，再行颈牵。,70,1、正骨复位手法（四步十法）,主治法,71,72,正骨推拿手法要诀,关节错位需正骨，动中求正是要诀， 肌肉放松勿对抗，切忌粗暴伤病人。 定点动点选得准，椎间狭窄加牵引， 关节开合要充分，轻巧闪动定成功。,73,2、颈椎牵引治疗,颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。 颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。,主治法,74,中医治法,1、气滞血瘀型：活血化瘀、行气止痛，方用四物汤合柴胡疏肝散加减治疗。 2、肝肾阴虚型：六味地黄加减治疗。 3、脾肾阳虚型：金匮肾气加减治疗。 4、气虚血瘀型：补中益气汤加活血化瘀药治疗。,75,2、物理因子治疗,直流电离子导入疗法 中频电疗法 超短波疗法 超声波疗法 干涉波疗法 微波疗法 超激光疗法 红光、红外线、磁疗法,注意：急性期局部不宜热敷，可采用中低频电疗或磁疗，24小时后采用局部热疗如超短波、红外线、超声波等。,76,3、水针疗法,恢复期以水针疗法最好。,1、促进软组织劳损的修复。 2、人工水肿区内固定作用。 3、起协助复位作用。,77,手术治疗,主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。 脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 手术术式分颈前路和颈后路。,78,（八） 颈椎病的预防,79,仰卧位颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰，高度依据个人情况而定，一般为12-16cm。这样，枕头的支点与颈背部弧度相适应，才能衬托颈曲，以保持正常的生理曲线状态。,1、使用个性化颈椎保健枕头,80,侧卧位时，仍应将颈部置于枕头中间凹陷处，使枕头的支点位于颈侧部的中央处，整个枕头的高度，应将使枕头与肩同高。,81,错误姿势,82,办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。,2、正确的端坐姿势,83,84,84,85,4、常做颈腰部保健操,86,5、避免外伤,87,6、注意颈部保暖、避免感受风寒,88,随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书、玩电脑、玩手机对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。 建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。,7、做好宣教工作，重视青少年颈椎健康,89,谢谢聆听！,2013-10-20 制作,90,91,影象学及其其它辅助检查,颈椎管测量方法（见图一）：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法（见图2）：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和2mm；椎体间成角11。 CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。,92,1、仰头摇正法,适用于枕环关节、环枢关节错位。 病人仰卧、低枕，术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头上仰、侧转，缓慢摇动23下，嘱病人放松颈部后，将头转至较大幅度时稍加有限度的闪动力，多可听到关节复位时的弹响声。一般先向健侧，后向患侧摇正为好。,93,94,2、低头摇正法,适用于26颈椎后关节旋转式错位。 病人侧卧、平枕、低头位，（中段颈椎，前屈约20度，下段颈椎，前屈大于30度），术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处之下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点”，将头转动至最大角度时，托面颊的手稍用闪动力，“定点”的拇指同时加力按压，使关节复位。,95,96,3、侧头摇正法,适用于26钩椎关节旋转式错位。 病人侧卧，低枕，颈前屈度如上述，术者一手托其头(放在对侧的耳部)，另手拇指“定点”于病椎关节处，将头抬起（侧屈）进行转动摇正。,97,98,4、侧卧摇肩法,此法与低头摇正法原理及适应症相同，只是“动点”改为摇肩，使作用力易于达到颈胸交界处，可避免上位颈椎受副损伤。 适用于第6颈椎至第2胸椎旋转式关节错位。 病人侧卧、平枕，术者一手拇食二指置于其颈椎横突隆起处的前后方作“定点”，另一手扶其肩部作向前推、向后拉的摇动，“定点”要配合用阻力，使关节在摇动中复正。,99,100,5、侧向搬按法,适用于26颈椎侧弯侧摆式错位。 病人侧卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突后侧隆起处，另手托其下颌并用前臂贴其面颊部，两手合作将病者头托起作侧屈活动（先屈向健侧，后屈向患侧），当搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”的手同时作一搬按闪动力，可听到关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感。,101,102,6、挎角搬按法,适用于24颈椎后关节滑膜嵌顿并错位者 病人坐位，术者立于其后，将其头偏向健侧前屈位，充分展开患病关节，轻按摩其下位颈部紧张之肌肉，使嵌顿之滑膜 退出，揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于病椎关节 隆起之下方，另一手扶其头顶或额部(对侧耳部)，先搬向健侧前外侧45度方位，后斜向外侧45度方位，重复35次即可。,103,104,7、俯卧冲压法（1）,又称分压法，适用于颈胸椎交界处前后滑脱式和左右旋转式错位。 也常用于胸椎错位。 本手法缺乏准确的“定点”力，有一定盲目性和危险性，应认真注意冲压时力点应尽可能准确地落于隆起的棘突上，以免造成新的损害。,105,7、俯卧冲压法（2）,以颈7棘突偏右，胸1棘突偏左为例。(以两节骨之间作为对比,如果上一节向左,头就向左转,向右,头就向右转.如果胸椎1,2有错位,先扶正胸椎,再扶正颈7) 病人俯卧于软枕上，双手自然分开放于床两侧，头面转向右侧。术者立于床头，左掌根部按于颈7棘 突右方，右手掌根部于13胸椎棘突上左方，令病人呼吸，当其呼气约1/2时，双手同时用一冲压力下按，有关节弹跳感即是复位。,106,107,8、侧卧推正法,适用于各颈椎前后滑脱式错位尤其对反张的颈轴有效。 病人侧卧、平枕、低头位，术者用拇食二指挟其向后突起的棘 突两旁作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰活动，当后仰头时，“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正。,108,109,9、牵引下正骨法,牵引时前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正， 牵引能使早期变窄的椎间隙增宽，对椎间盘变性并发关节错位者易于复正。 中下段颈椎错位在牵引下正骨易于复位。,110,111,牵引下正骨法,病人坐于牵引椅上，术者站于其后，双手扶其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱病人双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。约12分钟后进行正骨法。 推正法 摇正法 侧按法,112,9、牵引下正骨法（推正法）,前后滑脱式错位者，术者双拇指按于其后突的棘突旁， 左右旋转式错位者两拇指分别置于左、右偏向不同的两个棘突旁， 当向前运动时双拇指加力推正之。,113,114,115,9、牵引下正骨法摇正法,选用复位角度时先将病人向后拉至某一角度时，嘱病人双手抓住牵引椅后脚上，以保持颈椎前屈角度，然后术者选好“定点”，进行摇头或摇肩手法复位。,116,9、牵引下正骨法（摇正法）,以颈4、5错位为例，触诊横突C4偏右C5偏左，牵引角度30度，术者左拇指按C4右偏横突后侧，右手托其左颊摇向右方达最大角度时稍加“闪动力”而复正。重复24次。 再以右拇指按C5左偏横突后方，左手托其右颊摇向左方，重复24次。亦可用摇肩法达一定角度作一闪动力来复位。,117,118,119,9、牵引下正骨法（侧按法）,术者一手虎口扶于病人颈部错位椎 旁隆起处作“定点”，另一手握病人健侧手腕，徐徐用力向下推拉使病人颈部侧屈约20度，然后轻轻还原。重复上述动作24次。一般先作健侧，使交锁的关节易于松解，然后作患侧复正较易成功。,120,121,122,10、反向运动法,用于松 解肌痉挛和肌牵涉性痛，亦有复位作用。 例如斜角肌痉挛（锁骨上窝处可触到索状硬结）多为钩椎关节错位的体征之一。 手法：术者右手食中二指按于其锁骨上窝的右侧中斜角肌紧张肌腱处，让病人转头向右，术者按压加力同时嘱病人用力将头转向左，重复上述动作23次即可。,123,10、反向运动法,再如正骨后仍感颈背牵涉性痛者。病人坐于凳上，术者站其背后，嘱病人头略仰，术者一手扶其肩，另手拇指或屈肘按于其背部痛点上，