脑卒中的急诊处理课件

急性脑卒中 急诊救治,哈尔滨医科大学附属第一医院急诊科 王秀杰,常见脑血管病的诊断和治疗,常见急性脑卒中的类型 缺血性脑卒中 TIA 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,急性脑卒中的主要进展,卒中单元 （高度专业化的诊治理念和策略） 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 静脉溶栓 选择性动脉溶栓 ,急性脑卒中-有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是： 卒中单元（OR=0.71） 溶栓治疗（OR=0.83） 抗血小板治疗 （OR=0.95） 抗凝治疗（OR=0.98）,急性期治疗策略 CCSS中国脑卒中专家共识,评价、 诊断、 接诊；,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,从院前急救到医院救治 7个环节（7D）,Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药) 争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。,脑卒中的院前处理要点,脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。 缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（36 小时）。 减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。 公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。 医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家组支持）,家庭 单位 社区,医院 急诊科,卒中单元,无线通讯,现场,现代化急救的保障 EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS的组成有软件和硬件两部分 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人才 EMSS必需有一个高级神经系统- -有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车 急救人员、急救装备及功能,现场-脑卒中的识别,脑卒中的常见症状： （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,常见的脑卒中危险因素 高血压病史 糖尿病 吸烟史 高血脂（主要是高胆固醇血症） 脑动脉硬化的临床表现,建 议：,（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。 （2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),绿色通道的涵义,目前没有公认的绿色通道定义 绿色通道是对患者和社会的承诺； 绿色通道是医院各有关部门的协议； 绿色通道必须以制度做保证； 绿色通道的建立必须符合医院的条件； 绿色通道的内容不能随意改动；,院前急救人员 在现场或救护车上应收集的信息,神经症状出现的时间 确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 近期患病、手术或外伤历史 近期用药史,院前急救措施及相关处理,1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。 2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。 3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。,EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道 - 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险 B 呼吸 - 氧饱和度 (达不到90%者考虑机械通气支持) - 使通气保持正常 C 循环 - 开放静脉通道,Ringer氏液或 NS，不输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗低血压/脱水和发热,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,应该具备或做到: 卒中症状发生资料(时间, 进展, 危险因素) 家属或保姆或目击者随同 通知卒中单元/ER的接诊小组,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,不应该做的: 对可疑病例不优先 不必要的镇静 轻易降低血压 延误转移到卒中中心 输入葡萄糖(除非有低血糖) 容忍低氧和通气不足 给大量液体 忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们,到 达 急 诊 科 诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 临床病史典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。,急诊诊断及处理,诊断分析-3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。,急诊诊断及处理,处 理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。 （2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 （3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。 3、血压调控（后述）,急诊诊断及处理,（二）需紧急处理的情况 严重高颅压、 消化道出血、 癫痫、 血糖异常、 发热 ,血压控制,脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。 无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫； 头抬高20-30； 避免静脉内输入低渗溶液； 维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次； 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。,体温控制,体温375应予治疗。 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。 一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用； 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病36 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,急性脑卒中的急诊救治,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 脑卒中生存链,迅速的 EMS急救服务 派遣,迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应 *第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(表1和表2) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否 1年龄45岁 2有癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? ,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-急诊科,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧 建立静脉通路，采血标本 检测血糖，必要时处理 进行神经系统评估 通知脑卒中小组 预约急诊头部CT扫描 做12导联心电图,10分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估 5. 确认（CT检查）是否有脑出血,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,25分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病,45分钟,60分钟,卒 中 急 救 流 程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,Door-todoctor first sees patient . 10 min Door-toCT completed . 25 min Door-toCT read . 45 min Door-tofibrinolytic therapy starts 60 min Neurologic expertise available* 15 min Neurosurgical expertise available* 2 hours Admitted to monitored bed . 3 hours *By phone or in person NINDS 国立神经病及中风研究所,NINDS建议的溶栓病人时间目标,短暂性脑缺血发作（TIA）,定义: 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍； 临床症状一般持续1015 分钟，多在1小时内，不超过24 小时； 不遗留神经功能缺损症状和体征； 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,TIA 的主要发病机制,（1）微栓子学说 （2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 （3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA 的发病有关 （4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA,TIA 的特殊意义,TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%。 TIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多。 不同病因的TIA患者预后不同。 表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。 椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少。 相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。,TIA 的认识及疑问,TIA与心绞痛有无相似? 与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现? 血液黏度增高是TIA的根本病因吗? TIA是否脑血管造影适应症? 急诊科TIA危险分层-能够做到万无一失吗？ 介入治疗能否改善TIA的预后? 如何使TIA后梗死发生率降低?高危TIA该怎么办？ ACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？ “A.B.C.D.E” 疗法是否适合于TIA？,有关TIA的新观点、新看法,24小时的TIA时限应该废弃；持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗； 昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件； 频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗； 1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防。,TIA的诊断,TIA 的临床特征： （1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （3）持续时间短暂，一般1015 分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）多有反复发作的病史。 （6）TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分布。,TIA的诊断- TIA 的临床特征：,颈内动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。,椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,TIA的诊断-辅助检查,辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后。 头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查。,TIA的诊断-辅助检查,超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。,TIA的诊断-辅助检查,脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。,TIA的诊断-辅助检查,其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 *临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查,TIA的治疗,TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗,TIA的急诊处理要点,TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走” 用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁,TIA的药物治疗,抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。 对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 （1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST 试验曾提出150mg/d 的治疗剂量能有效减少卒中再发。 （2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA 缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 （3）噻氯匹定：抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。 （4）氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP 诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。,TIA的治疗,建 议： （1）大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 （4）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 （5）频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,TIA的治疗,抗凝药物: 抗凝治疗TIA 已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA 的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA 或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 建 议： （1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （2）对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 （3）TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,TIA的治疗,降纤药物 TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。 大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。 一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,适应证 年龄1875 岁。 发病在6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,脑梗死 的治疗 -溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 血压的监测： 溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。 如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。 可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受体阻滞剂如压宁定等。 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,脑梗死 的治疗 -溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,建 议： 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 脑出血发病率为6080/10 万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血