食品流通许可申请填空版.doc

食品流通许可申请书 名 称： 申请日期： 敬 告1、 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝黑色或者黑色），不可涂改。6、 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填报说明1、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。2、本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 3、名称应当与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 7、经营场所的合法使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。食品流通许可申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或营业执照复印件4与食品经营相适应的经营场所使用证明5负责人及食品安全监管人员的身份证明及培训证明（培训证明小型除外）6从业人员的健康合格证明7与食品经营相适应的经营设备、工具清单8与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图）9食品流通安全管理制度文本10食品流通安全承诺书11食品药品监督管理部门要求提交的其他材料食品流通许可申请表名 称经营场所临沂市兰山区 负责人联系电话固定电话手机主体类型 经营面积 平方米正本数量 1 （份）传真电话副本数量 （份）E-mail邮政编码 许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 4、现场制售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 4、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人信息姓 名 联系电话 职 务 任免单位 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明复印件粘贴处姓名 职务 身份证号码 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 正面 反面同时在复印件上注明“与原件一致”并签署本人或者代理人姓名姓名 职务 身份证号码 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 正面 反面同时在复印件上注明“与原件一致”并签署本人或者代理人姓名姓名 职务 身份证号码 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 正面 反面同时在复印件上注明“与原件一致”并签署本人或者代理人姓名 注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。指 定（委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称） 的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处 正面 反面同时在复印件上注明“与原件一致”并签署本人或者代理人姓名指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（住所）经营场所证明名 称经营场所临沂市兰山区 面积 平方米使用期限产权人使用方式自有 租赁 无偿使用住 所 省(区、市） 市(地、区） 县 中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。 本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、 已经有利害关系的业主同意。 申请人： 年 月 日 注：申请人为自然人的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。材料真实性承诺书本申请人郑重承诺，对提报给临沂市兰山区食品药品监督管理局的关于 申请食品流通许可证的所有材料均是真实有效的，同时保证复印件与原件是一致的，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。申请人签字或盖章： 年 月 日一次性（补正）告知记录请您认真阅读申请书及其填报说明的相关内容，按照规定办理相关手续。申请人或指定代表（委托代理人）： 受理人： 年 月 日您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代