餐饮服务许可证延续申请表.docVIP

编号： 餐饮服务许可证延续申 请 表 申请企业： 企业地址： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日孝感市食品药品监督管理局制应附申报资料目录1、授权委托书；2、餐饮服务经营者基本情况表；3、食品安设施、设备情况表；4、材料真实性保证声明； 5、原餐饮服务许可证原件、复印件。6、工作人员健康证复印件。填 报 说 明1、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定2、本申请书可从孝感市食品药品监督管理局网站下载使用。3、全套资料纸质版一式一份、电子版一份，填写内容应准确、完整，不得涂改，若无该项内容，则填写“无”。4、所附资料应为A4纸大小，标明目录及页码，按“应附申报资料目录”顺序装订成册，并逐页加盖申请单位印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章，报孝感市食品药品监督管理局。5、所有复印件均应注明“此复印件与原件一致”字样，及相应日期。6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。7、如有疑问，请致电行政审批科咨询，电权委托书： （企业名称） 现授权 （所授权的代表人姓名）（职务） 为本企业的合法代理人，负责本企业餐饮服务许可证换发的相关事宜，以本企业的名义处理一切与之有关的事务。被授权人签字： 身份证号码： 被授权人联系电话： 手机： 企业负责人签字（盖章）： （被授权人第二代居民身份证复印件粘贴处）餐饮服务经营者基本情况填报单位： （签章） 填报日期： 年 月 日单 位 名 称原许可证号地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人业主分管食品安全的单位负责人联系电话 从业人员数应体检人数最大就餐人数总面积食品加工区面积就餐场所面积非食品处理区（办公室、更衣间等）面积消毒方式 化学消毒（消毒液浸泡） 高温消毒（蒸汽、开水煮） 紫外线、微波消毒 消毒柜 其他 许可类别餐饮类型: 特大型餐馆（3000m2以上），大型餐馆（500-3000m2）， 中型餐馆（150-500m2），小型餐馆（150m2以下），小吃店饮品店，快餐店 食堂 集体用餐配送单位备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 备注：1、餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。共分为特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆；大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆；中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆；小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。2、快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。3、小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。4、饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。5、食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。6、中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的单位。7、集体用餐配送单位：指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。食品安全设施、设备情况填报单位： （盖章或签字）填报日期： 年 月 日餐饮服务经营者生产经营条件变动情况（请在内打“”，如发生变动，请另附表说明变动情况）是 否 1、食品生产经营场所（设置、布局和面积）是 否 2、食品生产加工工艺流程 是 否 3、食品生产经营场所主要卫生设施是 否 4、其他 序号设施、设备数量放置位置序号设施、设备数量放置位置16273849备注：1、食品安全设施、设备包括：冷藏设施（冰箱、冰柜等）， 消毒设施（紫外灯、消毒柜等），温度计，洗碗机等。2、放置位置指：厨房等食品处理区、就餐区、办公室等非食品处理区。3、食品生产经营场所（设置、布局和面积）发生变化的，请附新的布局图。4、食品生产加工工艺流程发生变化的，请附新的食品生产加工工艺流程图或说明。申报材料真实性保证声明：本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全有关法律规定，现向贵局提出餐饮服务许可证延续的申请